Приложение 3

Приложение
к приказу начальника
Управления образования
от 24.03.2021 N 99

"Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по приему заявлений, постановке
на учет детей в целях направления
их в загородные оздоровительные лагеря
и санаторно-оздоровительные организации,
ведению такого учета и выдаче путевок

                                СОГЛАСИЕ

    обработки персональных данных, разрешенных субъектом персональных

                      данных для распространения

Я,_______________________________________________________________________

  (полностью Ф.И.О. родителя или иного законного представителя ребенка)

_________________________________________________________________________

        (данные паспорта: серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

являюсь законным представителем__________________________________________

_________________________________________________________________________

          (полностью фамилия, имя ребенка, дата его рождения)

Контактный телефон_______________________________________________________

в  соответствии  со статьей 10.1 Федерального закона от 27   июля    2006

года  N 152-ФЗ  "О персональных данных" настоящим свободно, своей волей и

в    интересах    своего    ребенка  даю  конкретное,  информированное  и

сознательное    согласие    органу  местного  самоуправления  "Управление

образования  Каменск-Уральского  городского  округа",  расположенному  по

адресу:    проспект    Победы,  15а,  г. Каменск-Уральский,  Свердловская

область,    в   рамках  предоставления  муниципальной  услуги  но  приему

заявлений,  постановке  на учет детей в целях направления их в загородные

оздоровительные  лагеря  и санаторно-оздоровительные организации, ведению

такого учета и выдаче путевок на распространение (передачу в ____________

________________________________________________________________________)

                    (наименование организации)

следующих персональных данных моих и моего ребенка:

1. Моего ребенка (далее ребенок):

1) Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;

2) дата рождения;

3) адрес места жительства (пребывания);

4)____________________________________

2. Мои:

1) Фамилия, имя, отчество (при наличии);

2) контактный телефон.

     Настоящее  согласие  действует  со дня его подписания и до окончания

пребывания  ребенка  в  оздоровительной  организации,  в которую получена

путевка,  либо  до  дня  отзыва  согласия  путем  личного  обращения  или

направления  письменного  обращения  (в  том  числе  в форме электронного

документа,   подписанного  простой  электронной  подписью  или  усиленной

квалифицированной электронной подписью).

     Подтверждаю,    что    проинформирован(-а)    о  возможности  отзыва

настоящего согласия.

"___" _________________ 20__ г. _________________________________________