Приложение 2

Приложение
к приказу начальника
Управления образования
от 24.03.2021 N 99

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по приему заявлений, постановке
на учет детей в целях направления
их в загородные оздоровительные лагеря
и санаторно-оздоровительные организации,
ведению такого учета и выдаче путевок

                      Начальнику органа местного самоуправления

                      "Управление образования города Каменска-Уральского"

                      ___________________________________________________

                      от ________________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                      ___________________________________________________

                       (документ, удостоверяющий личность, серия, номер,

                      ___________________________________________________

                                        когда, кем выдан,)

                      ___________________________________________________

                                             данные СНИЛС

                      Домашний адрес: ___________________________________

                      Контактные телефоны _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку для ребенка __________________________________

                      (фамилия, имя, полная дата рождения, СНИЛС ребенка)

_________________________________________________________________________

в оздоровительную организацию

     /---\                   /---\                      /---\

     |   |                   |   |                      |   |

     \---/                   \---/                      \---/

  оздоровительный          санаторий              "поезд Здоровья"

     лагерь                при наличии               (оплата 10%

                         справки 070/у)           стоимости путевки

                                               и проезда туда и обратно,

                                              при наличии справки 070/у)

      /---\          /---\          /---\          /---\         /----\

      |   |          |   |          |   |          |   |         |    |

      \---/          \---/          \---/          \---/         \----/

    1 смена        2 смена          3 смена      4 смена        5 смена

              (указать одну или несколько смен)

Перечень документов, прилагаемых к настоящему заявлению:

1) свидетельство о рождении ребенка (копия);

2) документ, удостоверяющий личность (копия);

3)  свидетельство  о  регистрации ребенка по месту жительства   или    по

месту  пребывания  на  территории  Каменск - Уральского городского округа

(копия)  или документ, содержащий сведения о регистрации ребенка по месту

жительства  или  по  месту  пребывания  на  территории Каменск-Уральского

городского округа;

4)  решение  органа опеки и попечительства об установлении   опеки    или

попечительства   -  в  случае  подачи  заявления  опекуном  (попечителем)

(копия);

5)  договор  о  передаче  ребенка  (детей)  на воспитание   в    приемную

семью в случае подачи заявления приемным родителем (копия);

6)  документ,  подтверждающий  полномочия  руководителя,     -   в случае

подачи  заявления  руководителем  организации  для  детей-сирот  и детей,

оставшихся без попечения родителей (копия);

7)  "Справка  для  получения путевки на    санаторно-курортное   лечение"

по учетной форме 070/у (оригинал);

8)  документ о заключении брака (о расторжении  брака,   смене   фамилии)

(копия);

9)  доверенность  на  представление  интересов     родителей    (законных

представителей) ребенка (оригинал);

10)    документ,  подтверждающий  право  на  льготное     устройство    в

оздоровительную    организацию    и    (или)    подтверждающий  право  на

предоставление   путевки,  оплата  которой  произведена  в  пределах  100

процентов  за  счет средств бюджета (выбрать из нижеприведенного списка с

указанием подтверждающего документа, его номера и даты выдачи):

а) дети судей__________;             д)  дети, один из родителей которых

                                     является инвалидом__________________

б) дети прокуроров_____________;

в) дети сотрудников                  е) ВИЧ-инфицированные дети_________;

Следственного комитета РФ__________; ж) дети военнослужащих_____________;

г) дети-инвалиды__________;          з) дети граждан, уволенных с военной

                                     службы____________;

и)  дети сотрудников полиции; сотрудников органов внутренних    дел,   не

являющихся сотрудниками полиции; сотрудников,  имеющих специальные звания

и  проходящих  службу  в учреждениях   и органах  уголовно-исполнительной

системы,  органах принудительного   исполнения    Российской   Федерации,

федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы

и таможенных органах Российской Федерации (далее - сотрудники  учреждений

и органов)_______________;

к)  дети сотрудника учреждений и органов,  определенных   подпунктом   и)

настоящего пункта, погибшего (умершего)    вследствие  увечья  или  иного

повреждения  здоровья, полученных в связи    с    выполнением   служебных

обязанностей ________________;

л)  дети сотрудника учреждений и органов, определенных   подпунктом    и)

настоящего пункта, умершего вследствие  заболевания,     полученного    в

период прохождения службы в полиции _______________;

м)  дети  гражданина  Российской  Федерации, уволенного со    службы   из

учреждений и органов, определенных подпунктом   и)  настоящего    пункта,

вследствие  увечья  или  иного повреждения  здоровья,  полученных в связи

с  выполнением  служебных обязанностей   и      исключивших   возможность

дальнейшего прохождения службы в учреждениях и    органах,   определенных

подпунктом и) настоящего пункта _________________;

н)  дети  гражданина Российской Федерации, умершего в течение одного года

после увольнения со службы в полиции    вследствие    увечья   или  иного

повреждения  здоровья, полученных  в связи с    выполнением     служебных

обязанностей, либо вследствие заболевания,    полученного     в    период

прохождения  службы  в  полиции, исключивших    возможность   дальнейшего

прохождения службы в полиции ______________;

о)    дети,   находящиеся  (находившиеся)  на   иждивении      сотрудника

учреждений и органов, определенных подпунктом  и)   настоящего    пункта,

гражданина Российской Федерации,    указанных     в    подпунктах и) - н)

настоящего пункта _____________;

п)  дети,  в  том  числе  находящиеся  (находившиеся)     на    иждивении

сотрудников, проходящих службу в войсках национальной  гвардии Российской

Федерации  и  имеющих специальные звания полиции _________________;

р)  дети,  в  том  числе  находящиеся  (находившиеся)     на    иждивении

граждан, уволенных со службы в войсках национальной  гвардии   Российской

Федерации ________________;

с) дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей __________;

т)   дети,  вернувшиеся  из  воспитательных  колоний     и    специальных

учреждений закрытого типа ________________;

у)  дети,  состоящие  на учете в комиссиях и подразделениях    по   делам

несовершеннолетних ______________;

ф) дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев _____________;

х) дети, проживающие в малоимущих семьях _____________.

     В  случае  изменения  указанной выше информации обязуюсь до текущего

года    включительно  проинформировать  об  этом  специалиста  Управления

образования,  занимающегося  комплектованием оздоровительных организаций.

С  Административным  регламентом  предоставления  муниципальной услуги по

приему  заявлений,  постановке  на  учет  детей  в целях направления их в

загородные    оздоровительные    лагеря,    и    санаторнооздоровительные

организации, ведению такого учета и выдаче путевок ознакомлен (а).

______________________   ________________________________________________

      Подпись                          расшифровка подписи

Дата "__" ______________ 20___ г.

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность _________________ серия _______ N _____

выдан ___________________________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

"__" ____________ _____ г.,

проживающий(ая) по адресу: город _________________, улица ______________,

дом _____________, телефон ____________________________

даю    согласие    на    смешанную   обработку  Управлением  образования,

расположенным   по  адресу:  Россия,  Свердловская  область,  г. Каменск-

Уральский,  пр. Победы,  15а,   персональных  данных с передачей по общим

сетям    связи,   в  т.ч.  Интернет  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в случаях предусмотренных действующим законодательством

РФ),    передача    (без    трансграничной    передачи),   обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных) моих и моего ребёнка _____

_______________________________________________________ (далее - ребёнок)

             Ф.И.О, дата рождения

по существующим технологиям обработки документов с целью реализации права

на отдых и оздоровление детей в каникулярное время следующих персональных

данных:

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата рождения ребенка;

3) адрес места жительства;

4)  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта,   наименование    выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

5) место работы, должность;

6) состояние здоровья ребенка;

7)   контактная  информация  (номер  домашнего  и  (или)  мобильного

телефона, e-mail),

8)  документы, подтверждающие наличие права на льготное устройство и

оплату за оздоровительные организации,

9) данные СНИЛС.

     Информация  о  назначении  мер  социальной  поддержки заявителю (его

ребенку)  передается  в  Единую  государственную  информационную  систему

социального обеспечения.

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления  и  до  конца  года,  в  котором выдана путевка моему ребенку в

оздоровительную организацию.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется на основании моего заявления.

     Подтверждаю,  что  с положениями Федерального закона от 27 июля 2006

года    N 152-ФЗ    "О  персональных  данных"  ознакомлен  (а),  права  и

обязанности  в  области  защиты персональных данных мне разъяснены. Кроме

того,  я уведомлен (а), что Управление образования имеет право раскрывать

третьим  лицам  и  распространять персональные данные мои и моего ребенка

без моего согласия только в случаях, установленных федеральным законом.

___________________________   ___________________________________________

        Подпись                             расшифровка подписи

Дата "___" _________________ 20__ г.

Заявление и согласие принял

_____________________/_______________________/__________________________/

        подпись              Ф.И.О.                     должность

Дата "___" _________________ 20__ г.