Приложение N 3. Заявление о заключении договора о целевом обучении

Приложение N 3
к порядку
заключения договоров о целевом обучении
по направлению министерства здравоохранения
Рязанской области в организации, осуществляющие
образовательную деятельность

                           Министру здравоохранения Рязанской области

                           А.А. Прилуцкому

                           выпускника(цы) 20___ года ____________________

                           (фамилия, имя, отчество абитуриента полностью)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                           ______________________________________________

                                                          (дата рождения)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                    (серия, N паспорта, кем, когда выдан)

                           ______________________________________________

                                                         Место жительства

                           ______________________________________________

                                                       Контактный телефон

                           ______________________________________________

                               Заявление

     Прошу заключить договор о целевом обучении в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать образовательную организацию)

по специальности

_________________________________________________________________________

     Согласен    (согласна)  на  обработку  моих  персональных  данных  в

информационных  системах министерства здравоохранения Рязанской области в

порядке,  установленном  Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных".

             Дата                                           Подпись