Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве лиц,
имеющих право на предоставление
земельных участков в собственность бесплатно"

(примерная форма)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                                                                  (серия, номер)

выдан "_____"_____________ _______ _________________________________

                            (дата выдачи)                                (выдавший орган)

__________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу ___________________________________________

                                                                           (адрес проживания)

__________________________________________________________________

являясь законным представителем несовершеннолетнего

__________________________________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

документ, удостоверяющий личность ____________,_______________________,

                                                                                  (серия, номер)

выдан "_____"_____________ _______ _________________________________

                            (дата выдачи)                                (выдавший орган)

__________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу ___________________________________________

                                                                           (адрес проживания)

__________________________________________________________________

согласно статье 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, по своей воле и в своих интересах/интересах несовершеннолетнего даю согласие администрации города Югорска на обработку моих персональных данных/персональных данных несовершеннолетнего в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами, в следующем объеме:

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, место рождения, адрес проживания, контактный телефон, паспортные данные, контактный телефон, фотоизображение, семейное положение, сведения об имущественном положении, страховой номер индивидуального лицевого счета.

в форме осуществления следующих действий:

сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передача, блокирование, удаление, уничтожение

с целью предоставления муниципальных и государственных услуг, а также для выполнения отдельных переданных полномочий администрацией города Югорска.

Данное согласие действует бессрочно.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

"___"_________ 20 ___г ______________ ___________________________

       (дата)             (подпись)       (расшифровка подписи)