Приложение 1. Порядок проведения электрокардиографической пробы с дозированной физической нагрузкой (с применением велоэргометра) на территории Приморского края

Приложение 1

Порядок
проведения электрокардиографической пробы с дозированной физической нагрузкой (с применением велоэргометра) на территории Приморского края

Порядок проведения электрокардиографической пробы с дозированной физической нагрузкой (с применением велоэргометра) на территории Приморского края разработан с целью своевременного оказания медицинской помощи и снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний пациентов Приморского края.

I. Показания к диспансерному наблюдению и углубленному обследованию с проведением электрокардиографической пробы с дозированной физической нагрузкой (с применением велоэргометра):

1. Высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE, в том числе пациенты с семейным анамнезом ранней коронарной смерти у близких родственников, длительно существующей артериальной гипертензией. сахарным диабетом или хронической болезнью почек в течение 5 лет и более, длительно курящие пациенты старше 40 лет и др.

2. Дифференциальная диагностика ИБС.

3. Выявление приходящих аритмий и нарушений проводимости.

4. Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС.

5. Оценка эффективности лечебных (в том числе хирургических) и реабилитационных мероприятий по результатам динамического исследования больных (так называемый метод парных ВЭМ).

6. Экспертиза трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

7. Профессиональный отбор (для работы в экстремальных условиях или для работ, требующих высокой физической работоспособности).

8. Выявление лиц с гипертензивной реакцией на нагрузку.

II. Противопоказания к использованию электрокардиографической пробы с дозированной физической нагрузкой (с применением велоэргометра):

1. Инфаркт миокарда длительностью до 1 месяца.

2. Нестабильная стенокардия (впервые возникшая - давностью до 1 месяца или прогрессирующая).

3. Выраженные нарушения ритма сердца (частая, полиморфная, групповая, ранняя желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия).

4. Недостаточность кровообращения ПБ - III стадии.

5. Аневризма сердца или аорты.

6. Стеноз устья аорты.

7. Прединсультное состояние.

8. Выраженная легочная недостаточность.

9. Острый тромбофлебит.

Относительные противопоказания электрокардиографической пробы с дозированной физической нагрузкой (с применением велоэргометра):

1. Выраженная гипертония: САД> 220 мм. рт. ст., ДАД >130 мм.рт.ст.

2. Тахикардия более 100 уд/мин.

3. Обморочные состояния в анамнезе.

4. Лихорадочные состояния.

5. Блокады ножек пучка Гиса (из-за невозможности оценить изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ).

6. Вестибулярные расстройства.

7. Тромбоз вен верхних и нижних конечностей.

8. Высокая степень миопии с угрозой отслойки сетчатки, свежими кровоизлияниями в глазное дно.

9. Затрудненный контакт с больным.

10. Ортопедические нарушения.

III. По данным электрокардиографической пробы с дозированной физической нагрузкой устанавливаются следующие показания к проведению коронарографии пациентам с установленной или подозреваемой ИБС:

1. III или IV классы стенокардии по Канадской классификации на фоне медикаментозной терапии.

2. Критерии высокого риска при неинвазивном тестировании независимо от тяжести стенокардии.

3. Больные, перенесшие реанимационные мероприятия по поводу внезапной сердечной смерти или у которых наблюдаются эпизоды продолжительной (> 30 с) пароксизмальной мономорфной желудочковой тахикардии или неустойчивой (< 30 с) пароксизмальной полиморфной желудочковой тахикардии.

4. Больные, чья профессиональная деятельность связана с обеспечением безопасности других лиц (пилоты самолетов, водители и др.), у которых результаты нагрузочных тестов свидетельствуют о патологии, но нет критериев высокого риска, или больные с множественными клиническими проявлениями, позволяющими предположить наличие высокого риска.

5. Стабильная стенокардия ФК III-IV, которая уменьшилась до ФК I-II на фоне проводимой медикаментозной терапии.

6. Пациенты с доказанной или предполагаемой ИБС, у которых нет возможности стратифицировать риск из-за физической неготовности, либо сопутствующих заболеваний.

Показания к проведению диагностической коронарографии больным с нетипичными болями за грудиной:

1. Критерии высокого риска при неинвазивном тестировании.

2. Пациенты с повторной госпитализацией по поводу болей за грудиной, у которых имеются изменения при проведении неинвазивных исследований, но нет критериев высокого риска по данным этих исследований.

3. В случаях, когда данных неинвазивных исследований недостаточно для дифференциальной диагностики у пациентов с нетипичным болевым синдромом и наличием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия. курение и т.д.).

IV. Необходимый перечень обследований перед проведением коронарографии:

1. Клинический анализ крови (определение количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, содержания гемоглобина, лейкоцитарная формула, СОЭ);

2. Биохимический анализ крови: Ал AT, АсАТ, КФК, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин; маркеры гепатита В и С, ИФАЭДС.

3. ЭКГ в 12 отведениях;

Если пациент направляется для проведения коронарографии в плановом порядке, дополнительно должны быть выполнены:

4. Нагрузочный тест с ЭКГ-регистрацией (велоэргометрическая проба или тредмил-тест);

5. УЗИ сердца.

Нагрузочный тест не должен быть первым исследованием, с которого надо начинать обследование пациента.

Исследование проводится только при наличии результатов ЭКГ, эхокардиографии и холтеровского мониторирования.

Перед назначением нагрузочного теста лечащий врач должен решить в каждом конкретном случае, сохранять или отменять медикаментозную терапию перед исследованием и ответить на вопрос: сопоставим ли риск возможного осложнения с вероятной пользой, эффективностью и безопасностью проведения теста.

Подготовка к проведению процедуры

1. Нагрузочный тест должен проводится в первой половине дня, через 1- 2 часа после легкого завтрака;

2. Не рекомендуется проводить тест после забора крови из вены (исследование может быть проведено не раннее чем через 2 часа после забора крови);

3. За 2-3 часа до нагрузочного теста пациент не должен курить;

4. Мужчины должны сбрить волосы на грудной клетке;

5. Пациент должен знать свой вес;

6. Коррекция проводимой терапии перед исследованием:

- Идеальной является ситуация, когда до проведения нагрузочного теста пациент не принимает никаких кардиотропных препаратов.

- Если терапия уже назначена, то за 4 дня до исследования постепенно отменяются В-адреноблокаторы, таким образом, чтобы за сутки до теста пациент их не принимал.

- В день исследования не должен принимать нитраты.

- Седативные препараты отменяются за 24 часа до теста.

- Желательно, чтобы пациент за 48-72 часа до проведения нагрузочного теста не принимал блокаторы кальциевых каналов и диуретиков (оценка специфичности ST-T, может быть, затруднена из-за электролитных нарушений).

- Невысокая специфичность динамики ST-T отмечается так же на фоне приема сердечных гликозидов (отмена за 48-72 часа).

- Кордарон - снижает ЧСС, препятствуя приросту ЧСС. Поэтому тест будет не информативен.

7. Динамическое наблюдение пациентов после реваскуляризации миокарда может проводится как на фоне терапии, так и после предварительной постепенной отмены антиангинальной терапии.

Вопрос отмены решается индивидуально и в основном определяется клиническими проявлениями ИБС.

8. Для оценки эффективности антиангинальной, гипотензивной и антиаритмической терапии нагрузочный тест проводится без предварительной отмены соответствующих лекарственных препаратов.

V. Порядок записи пациентов для проведения электрокардиографической пробы с дозированной физической нагрузкой (с применением велоэргометра):

1. Пациент старше 18 лет направляется врачом-кардиологом; пациент 15-18 лет направляется на исследование врачом-детским кардиологом.

2. Врач-кардиолог оформляет номерное направление, зарегистрированное в ЕИР, добровольное согласие на проведение нагрузочной пробы, обоснование проведения нагрузочного теста согласно приложенной форме (приложение 2).

3. Запись пациента осуществляется только при наличии направления по следующим телефонам:

КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 6":

- через контакт-центр 263-86-45,

- по телефону регистратуры 89910680316.

ГБУЗ "Краевая детская клиническая больница N 2" (ул. Черемуховая 11):

- через колл-центр по телефонам 2255430, 2289290, 2275445.

При отсутствии в медицинской организации врача кардиолога направление пациентов старше 18 лет из районов Приморского края для проведения нагрузочного теста осуществляется после консультации врачом кардиологом в Краевой консультативной поликлинике ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1", в том числе с использованием телемедицинских консультаций.

4. Для записи оператору необходимо сообщить: ФИО, номер полиса ОМС, СНИЛС, номер направление, название учреждения, которое направляет на исследование.

VI. Маршрутизация для направления пациентов для электрокардиографической пробы с дозированной физической нагрузкой (с применением велоэргометра):

Муниципальные районы / городские округа	Направляющая организация	Основное ЛПУ (владелец велоэргометра)	Резервное ЛПУ
Владивостокский городской округ	КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 1" КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 3" КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 4" КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 6"	КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 6"	ГБУЗ "Краевая детская клиническая больница N 2" (ул. Черемуховая 11)
	КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 9" КГБУЗ "Владивостокская больница N 3" КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4" АНОРМЦ "ЛОТОС" ФБУЗ ДВО РАН ФГБУЗ "ДВОМЦ ФМБА России". ЧУЗ "КБ "РЖД-Медицина" г. Владивосток ЛДЦ МГУ им. Невельского ФКУЗ МСЧ УВД ПО ПК	ГБУЗ "Краевая детская клиническая больница N 2" (ул. Черемуховая 11)	КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 6"
Анучинский МО Арсеньевский ГО Артемовский ГО Большой Камень ГО Дальнегорский ГО Дальнереченский ГО Дальнереченский MP Кавалеровский MP Кировский MP Красноармейский MP Лазовский MP Лесозаводский MP Михайловский MP Надеждинский MP Находкинский ГО Октябрьский MP Ольгинский MP Партизанский ГО Партизанский MP Пограничный MP Пожарский MP Спасск-Дальний ГО Спасский MP Тернейский MP Уссурийский ГО Фокино ГО Ханкайский MP Хасанский MP Хорольский MP Черниговский MP Чугуевский MP Шкотовский MP Яковлевский MP	КГБУЗ "Арсеньевская городская больница" КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1" КГБУЗ "Артемовская городская больница N 2" КГБУЗ "Дальнегорская центральная городская больница" КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница" КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница" КГБУЗ "Находкинская городская больница" КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1" КГБУЗ "Спасская городская больница" КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница" КГБУЗ "Анучинская центральная районная больница" КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница" КГБУЗ "Кировская центральная районная больница" КГБУЗ "Красноармейская центральная районная больница" КГБУЗ "Лазовская центральная районная больница" КГБУЗ "Михайловская центральная районная больница" КГБУЗ "Надеждинская центральная районная больница" КГБУЗ "Октябрьская центральная районная больница" КГБУЗ "Ольгинская центральная районная больница" КГБУЗ "Партизанская центральная районная больница" КГБУЗ "Пограничная центральная районная больница" КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница" КГБУЗ "Пластунская районная больница" КГБУЗ "Ханкайская центральная районная больница" КГБУЗ "Хасанская центральная районная больница" КГБУЗ "Хорольская центральная районная больница" КГБУЗ "Черниговская центральная районная больница" КГБУЗ "Чугуевская центральная районная больница" КГБУЗ "Шкотовская центральная районная больница" КГБУЗ "Яковлевская центральная районная больница" КГБУЗ "Спасская городская поликлиника" КГБУЗ "Артемовская поликлиника" КГБУЗ "Спасская центральная районная поликлиника" ФГБУЗ МСЧ N 98 ФМБА России ФГБУЗ МСЧ N 100 ФМБА России ЧУЗ "КБ "РЖД-Медицина" г. Уссурийск ОАО ААК "Прогресс" Находкинская больница ФГБУЗ "ДВОМЦ ФМБА России" Восточная больница ФГБУЗ "ДВОМЦ ФМБА России"	Краевая консультативная поликлиника ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1"	КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 6"

VII. При определении показаний к проведению коронарографии в плановом порядке потоки пациентов распределяются следующим образом:

Жители города Владивостока направляются в КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1"

Жители Приморского края (за исключением города Владивостока) направляются в ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1"