Приложение 2. Информированное добровольное согласие на проведение нагрузочного теста - велоэргометрии (тредмил-теста)

Приложение 2

               Информированное добровольное согласие

      на проведение нагрузочного теста - велоэргометрии (тредмил-теста)

Я, ______________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. гражданина)

"__" _______________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

                              (адрес и место жительства гражданина либо

                                    законного представителя)

даю информированное    добровольное   согласие на проведение нагрузочного

теста-велоэргометрии в

_________________________________________________________________________

            (полное наименование медицинской организации)

Медицинский работник ____________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в  доступной     для  меня  форме   объяснил, что мне необходимо провести

нагрузочную       пробу    для    оценки    функциональной    способности

сердечно-сосудистой  системы,  легких  и  кровообращения.  Полученная при

этой  пробе  информация будет важна для диагностики и успешного лечения в

дальнейшем,   во  время  пробы  будет  оцениваться  моя  переносимость  к

нагрузке  до  появления усталости, либо одышки, либо дискомфорта в груди,

а  также  других  симптомов  и  изменений на электрокардиограмме, которые

послужат причиной прекращения теста.

     Во  время  теста будут постоянно мониторироваться и регистрироваться

электрокардиограмма,  частота  пульса  и  артериальное  давление  в целях

предосторожности   и  безопасности.  Риск  нагрузочной  пробы  минимален,

однако   могут  появиться  одышка,  усталость,  нарушения  ритма  сердца,

развитие  болевого  приступа,  и очень редко {менее чем в одном случае на

10000   исследований)  возможен  летальный  исход.  Медицинский  персонал

постоянно  будет  присутствовать  во  время  пробы  и  окажет мне вовремя

необходимую  помощь,  а  в  случае появление каких-либо осложнений я буду

госпитализирован для их лечения в палату интенсивной терапии.

     Я  обязуюсь  информировать  врача о проводимом лечении, интересующих

его  данных  о  моем  заболевании,  появлении  каких-либо  жалоб во время

проведения  нагрузочного  теста. Обязуюсь в точности выполнять требования

врача, проводящего тест.

     Мне    разъяснено,   что  я  имею  право  отказаться  от  проведения

нагрузочного  теста  или  потребовать  его  прекращения,  за  исключением

случаев,  предусмотренных  частью  9  статьи 20 Федерального закона от 21

ноября    2011  г.  N 323-ФЗ   "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в

Российской  Федерации"  (Собрание  законодательства Российской Федерации,

2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446].

     Я  ознакомлен с содержанием информированного добровольного согласия,

полностью  ориентирован  в  возможностях  теста и убежден в необходимости

проведения  мне вышеуказанного обследования, у меня нет вопросов к врачу,

касающихся    нагрузочной    пробы,   и  поэтому  я  соглашаюсь  провести

нагрузочный тест-велоэргометрию (тредмил-тест).

_____________________________   _________________________________________

       (подпись)                       (Ф.И.О. гражданина)

_____________________________   _________________________________________

       (подпись)                    (Ф.И.О. медицинского работника)

                              Обоснование

     проведения нагрузочного теста - велоэргометрии (тредмил-теста)

            (заполняется и подписывается лечащим врачом)

Больной (ая) _____________________________________ Возраст __________ лет

N амбулаторном карты ____________________________________________________

Вариант ИБС: впервые возникшая стенокардия, нестабильная стенокардия,

стенокардия напряжения ___ ФК, вазоспастическая стенокардия,

бессимптомная ишемия миокарда

Тест с 6-минутной ходьбой: ___________ метров (_________ ФК по NYHA)

Цель исследования (нужное подчеркнуть):

     - тест на ИБС (отменить гипотензионную, антиангинальную терапию за 3

дня до нагрузочного теста)

     - оценка толерантности к физической нагрузке

     - оценка эффективности антиангинальной терапии

     - динамическое наблюдение после стентирования, АКШ

     - индукция нарушения ритма и проводимости (отменить антиаритмическую

терапию за 3 дня)

     - иная _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Терапия на момент исследования (препараты, дозы) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отмена В-блокаторов в течение трех дней,  резкая   (за   один день),   не

отменялись, не назначались

      До нагрузочного теста пациенту провести исследования:

Эхо КГ (да, нет) Особенности ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Суточное мониторирование по Haker (да, нет). Основные результаты: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Лечащим врач ________________________________________________

              (Ф.И.О. медицинского работника, личная печать)

     М.П.

                                         "__" ________________________ г.

                                              (дата оформления)