Приложение 3. Медицинское заключение о допуске к участию в физкультурных и спортивных мероприятиях (тренировочных мероприятиях и спортивных соревнованиях), мероприятиях по оценке выполнения нормативов испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса "Готов к труду и обороне"

Приложение 3
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 25 февраля 2021 года N 262

__________________________________________________________________

                                 Название медицинской организации, штамп

__________________________________________________________________

                                         Адрес, телефон, электронная почта

Медицинское заключение
о допуске к участию в физкультурных и спортивных мероприятиях (тренировочных мероприятиях и спортивных соревнованиях), мероприятиях по оценке выполнения нормативов испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса "Готов к труду и обороне" (ГТО)

Реестровый номер заключения _________________________________________

Фамилия ____________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Реестровый номер лица (физкультурника, спортсмена) ______________________

Дата выдачи, название выдавшего органа ________________________________

Название мероприятия ________________________________________________

Вид спорта (при наличии) ______________________________________________

Спортивная дисциплина (при наличии) ____________________________________

Этап спортивной подготовки (при наличии) ________________________________

По результатам медицинского осмотра, углубленного медицинского обследования

ДОПУЩЕН

комиссией (вычеркнуть лишнее)

- к тренировочным мероприятиям

- к участию в спортивных соревнованиях

- к участию в физкультурных мероприятиях (в том числе к занятиям адаптивной физической культурой)

- к выполнению нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО

Ограничения, в том числе физических нагрузок, сроки ограничений: (ДА / НЕТ)

Описать: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________

Дата выдачи "__"____________20___г.

Медицинское заключение действительно до "__"____________20___г.

______________________________________	__________	__________________
Должность врача, выдавшего медицинское заключение	Подпись	Фамилия, инициалы

М.П. (печать медицинской организации)