Приложение А (рекомендуемое). Образец формы представления расчета размера резерва финансовых ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций в организации

Приложение А
(рекомендуемое)

Образец формы представления расчета размера резерва финансовых ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций в организации

     ____________________________________     По состоянию на ______________

          наименование организации

Расчетное значение размера резерва финансовых ресурсов для ликвидации последствий ЧС	В1	по общим суммарным затратам на ликвидацию ЧС на всех объектах (итоговая сумма расчетных затрат), руб.
	В2	по объекту с наибольшими затратами на ликвидацию ЧС, руб.
	В3	по двум или нескольким объектам, если они располагаются на расстоянии менее 500 м друг от друга (по сумме расчетных затрат на этих объектах), руб.
Минимально возможный размер		резерва финансовых ресурсов для ликвидации последствий ЧС (не может быть меньше наибольшего из значений В2 и В3), руб.
		собственных денежных средств, подлежащих выделению, на отдельном расчетном счете организации (не менее 10 % от размера резерва финансовых ресурсов), руб.
		банковской гарантии или страховой суммы при добровольном страховании расходов по ликвидации ЧС (если размер собственных денежных средств на отдельном расчетном счете организации составляет 10 %), руб.

     Детализация:

N п/п	Наименование объекта	Местонахождение	На расстоянии менее 500 м расположен другой объект (указать N п/п этого объекта)	Наименование здания, сооружения, входящего в состав объекта	Количество пострадавших, чел. N н.к.п	Значение объема загрязняющих веществ, участвующих в сценарии аварии, м 3 V з.в	Параметры здания для определения К з.с				Коэффициент зависимости стоимости ликвидации ЧС от площади, высоты и типа зданий и сооружений, входящих в состав объекта K з.с	Класс опасности (для ОПО, ГТС - I, II, III, IV; для объектов других категорий)	Коэффициент зависимости стоимости ликвидации ЧС от класса опасности объекта K к	Размер резерва финансовых ресурсов, руб. Р ф.р
							Категория здания (нежилые здания, жилые здания бескаркасные, жилые здания каркасные)	Удельный объем, ед.	Общая площадь, м 2	Общая высота, м
1	2	3	4	5	6	7	8	8.1	9	10	11	12	13	14
1
2

________________   _____________   _____________________________

    должность         подпись           инициалы, фамилия