Приложение 3-3. Акт освидетельствования скрытых работ

Приложение 3-3

Объект капитального строительства _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального

                           строительства)

Застройщик или технический заказчик _____________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование, ОГРН, ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о допуске к

видам работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту

 объектов капитального строительства, которые оказывают влияние на

                             безопасность объектов

_________________________________________________________________________

капитального строительства, с указанием саморегулируемой организации, его

выдавшей (1), почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц и

_________________________________________________________________________

индивидуальных предпринимателей; фамилия имя отчество, паспортные данные,

место проживания телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство ______________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование, ОГРН, ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о допуске к

видам работ

_________________________________________________________________________

по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов

       капитального строительства, которые оказывают влияние

                     на безопасность объектов

_________________________________________________________________________

капитального строительства, с указанием саморегулируемой организации, его

выдавшей (1), почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц и

_________________________________________________________________________

индивидуальных предпринимателей; фамилия имя отчество, паспортные данные,

            место проживания телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации __________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, ОГРН, ИНН, номер и дата выдачи свидетельства

о допуске к видам работ по строительству, реконструкции, капитальному

ремонту объектов капитального строительства которые оказывают влияние на

_________________________________________________________________________

      безопасность объектов капитального строительства с указанием

  саморегулируемой организации, его выдавшей (1), почтовые реквизиты,

телефон/факс - для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей;

_________________________________________________________________________

фамилия имя отчество, паспортные данные, место проживания телефон/факс -

для физических лиц)

Лицо, выполнившее работы, подлежащие освидетельствованию ________________

_________________________________________________________________________

(наименование, ОГРН, ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о допуске к

видам работ по строительству, реконструкции, которые оказывают влияние на

_________________________________________________________________________

безопасность объектов капитального строительства, с указанием

саморегулируемой организации, его выдавшей (1), почтовые реквизиты,

телефон/факс - для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей;

фамилия имя отчество, паспортные данные, место проживания телефон/факс -

_________________________________________________________________________

для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительный контроль за выполнением работ

_________________________________________________________________________

      (наименование, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс)

                                    Акт

                  освидетельствования скрытых работ

N _____                                               ___________________

                                                             (дата)

Представитель Застройщика или технического заказчика по вопросам

строительного контроля

_________________________________________________________________________

  (должность, приказ о назначении должностного лица, фамилия инициалы)

Представитель лица, осуществляющего строительство

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

_________________________________________________________________________

(должность фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр работ, выполненных _____________________________________

(наименование лица осуществляющего строительство, выполнившего работы)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы по ________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование скрытых работ)

2. Работы выполнены по проектной документации

_________________________________________________________________________

                     (номер, другие реквизиты чертежа,

_________________________________________________________________________

наименование проектной документации, сведения о лицах, осуществляющих

                подготовку раздела проектной документации)

3. При выполнении работ применены _______________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование строительных материалов, (изделий) со ссылкой на

 сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)

4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ

предъявляемым к ним требованиям: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз,

обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ,

проведенных в процессе строительного контроля)

5. Даты: начала работ _____________________

окончания работ ______________________

6. Работы выполнены в соответствии с ____________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента (норм

                    и правил), иных нормативных правовых актов,

                      разделы проектной документации)

7. Разрешается производство последующих работ по ________________________

_________________________________________________________________________

(наименование работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического

                                  обеспечения)

Дополнительные сведения _________________________________________________

Акт составлен в __________ экземплярах

Приложения:

_________________________________________________________________________

Представитель Застройщика или технического      заказчика   по   вопросам

строительного контроля

_________________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

_________________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации,

в случаях, когда авторский надзор осуществляется

_________________________________________________________________________

                  (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию

_________________________________________________________________________

                        (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (должность, фамилия, инициалы, подпись)