Приложение 3. Заявление об отказе семьи от установки автономного пожарного извещателя

Приложение 3
к Порядку установки автономных дымовых
пожарных извещателей в местах проживания
семей, находящихся в социально опасном положении
и трудной жизненной ситуации, малоимущих
многодетных семей на территории Теньгушевского
муниципального района

                                     В администрацию

                                     Теньгушевского муниципального района

                                     Республики Мордовия

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                               (ФИО заявителя)

                                     зарегистрированного(ой) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     дата рождения ______________________

                                     паспорт: серия ________ N __________

                                     выдан (когда и кем)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     контактный телефон _________________

                              Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

от    установки    автономных   дымовых   пожарных     извещателей,    на

безвозмездной  основе,  в  целях  обеспечения  пожарной    безопасности в

принадлежащем     мне     (моей     семье)         жилом     помещении по

адресу: _________________________________________________________________

____________________________________________________________ отказываюсь.

     Мне разъяснены  требования  пожарной  безопасности,  предусмотренные

Федеральным законом Российской Федерации от 21.12.1994 N 69-ФЗ.

Подпись заявителя ______________________ "___" ___________ 20___ г.

Заявление принял "__" _____________ 20____ г.

__________________________________ ____________________ _________________

       (должность специалиста)            подпись                ФИО