Приложение 2. Заявление родителей

Приложение 2
к Порядку и условиям
предоставления мер социальной
поддержки отдельным категориям детей
в городе Ливны в сфере организации
отдыха детей в каникулярное
время в 2021 году

                                 Начальнику управления общего образования

                                 администрации города Ливны

                                 Ю.А. Преображенскому

                                 _______________________________________,

                                          (Фамилия Имя Отчество)

                                 проживающего по адресу:

                                 ________________________________________

                                 контактные телефоны:

                                 дом. ___________. моб.__________________

                                           электронный адрес

                                 ________________________________________

                             заявление.

     Прошу рассмотреть  вопрос об оплате 85% стоимости  путевки в детский

оздоровительно-образовательный (профильный) центр "______________________

_____________________________________________" на ___________ смену моему

ребенку ________________________________________________________________,

"____" ________________ г. р., обучающемуся _____________________________

в ______________________________________________________________________.

            (наименование общеобразовательной организации)

     О себе сообщаю следующее:

     Сведения о родителях:

     Мать (Фамилия И.О., место работы, должность) _______________________

_________________________________________________________________________

     Отец (Фамилия И.О., место работы, должность) _______________________

_________________________________________________________________________

     Социальный    статус     (нужное    подчеркнуть):    ребенок-сирота,

ребенок-инвалид,  из неполной  семьи  (мать-одиночка, в разводе,  один из

родителей  умер), из  малообеспеченной  семьи, из многодетной  семьи,  из

семьи безработных(ого)  родителей(я), из семьи родителей(я)-инвалидов(а),

другое __________________________________________________________________

     Выделялась  ли  путевка  с  участием  средств бюджета города Ливны в

детский  оздоровительно-образовательный  (профильный)  центр  в 2017 году

(да,  нет),  в  2018 году  (да,  нет),  в  2019 году  (да,  нет)  (нужное

подчеркнуть).

     Достоверность и полноту предоставленных сведений гарантирую.

     Обязуюсь   об  отказе  от  путевки  по  объективным  обстоятельствам

сообщить  в  управление  общего  образования (г. Ливны, ул. Ленина д. 18,

каб. 3, тел. 2-11-81) не позднее 3-х дней до начала смены.

     "_____" ___________ 2021 года ____________________________

                                         (Ф.И.О., подпись)

     Приложения:  копии  паспорта  родителя  и  свидетельства  о рождении

(паспорта)  ребенка,  справки  с  места  учебы  ребенка  и  места  работы

родителя  (законного  представителя),  копии  документов,  подтверждающих

трудную  жизненную  ситуацию,  копии  документов,  подтверждающих высокие

результаты учебной и внеурочной деятельности ребенка:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Примечание: для заполнения обязательны все строки формы заявления.