Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной поддержки участникам
вооруженных конфликтов последних
лет, получившим инвалидность
вследствие военной травмы"

                             Заявление

               о назначении ежемесячной денежной выплаты

     ____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

                      (город, улица, дом, квартира)

     ____________________________________________________________________

                       (телефон: домашний, рабочий)

     ____________________________________________________________________

                 (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

     Прошу назначить ежемесячную денежную выплату.

     К заявлению прилагаю:

     1) копию документа, удостоверяющего личность;

     2) копию справки медико-социальной  экспертизы,  подтверждающей факт

установления инвалидности вследствие военной травмы;

     3)  справку  из  военкомата  о  прохождении срочной военной службы и

непосредственном участии в боевых действиях на территории:

     Афганистана, Республики Северная Осетия и Чеченской Республики;

     4) копию   документа,   содержащего   сведения о  счете,  открытом в

кредитной организации;

     5) страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

     Я  даю  свое  бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на

обработку  (т.е.  сбор,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение

(обновление,    изменение),    использование,   распространение  (в  т.ч.

передачу),    блокирование,    уничтожение)  своих  персональных  данных,

указанных  в  заявлении  с прилагаемыми документами, администрации города

Орла  в  целях  предоставления дополнительной меры социальной поддержки в

виде ежемесячной денежной выплаты.

     Прошу производить ежемесячную денежную выплату:

     на счет N _________________________________________

     Дата ___________ Подпись _____________