Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 3. Опись представленных документов (сведений)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения

Приложение N 3
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26

 

Форма

              Опись представленных документов (сведений)

 

Сведения о страхователе:
Регистрационный номер
                    /                    
Код подчиненности
         
ИНН/КПП
                        /                  

 

Настоящим удостоверяется, что _________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального
     предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным
                               предпринимателем)

 

представил в __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
      (наименование территориального органа Фонда социального страхования
                             Российской Федерации)
следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам
соответствующих видов пособий (оплаты отпуска):

 

N

п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

Вид выплаты: (код: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием; "9" - отпуск застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно)

Краткое наименование документов

(сведений)

Количество страниц

1

Фамилия:

 

 

 

 

Имя:

 

 

Отчество (при наличии):

 

СНИЛС

 

 

2

Фамилия:

 

 

 

 

Имя:

 

 

Отчество (при наличии):

 

СНИЛС

 

 

3

Фамилия:

 

 

 

 

Имя:

 

 

Отчество (при наличии):

 

СНИЛС

 

 

4

Фамилия:

 

 

 

 

Имя:

 

 

Отчество (при наличии):

 

СНИЛС

 

 

5

Фамилия:

 

 

 

 

Имя:

 

 

Отчество (при наличии):

 

СНИЛС

 

 

 

Документы (сведения) представил:
Должность,  фамилия,  имя,  отчество  (при   наличии)   уполномоченного  представителя
организации  (обособленного   подразделения),  фамилия,  имя,  отчество  (при наличии)
индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя,
отчество (при наличии) физического лица  (его   уполномоченного   представителя),   не
признаваемого индивидуальным предпринимателем.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

 

_______________   ______________         М.П.
   (подпись)          (дата)        (при наличии)

 

Контактный номер телефона
(с указанием кода) страхователя
(уполномоченного представителя)
     /-----------------------\  /--------\  /--------\  /-----\  /-----\
     |+ |  |  |  |  |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |- |  |  |
     \-----------------------/  \--------/  \--------/  \-----/  \-----/
                                 /--------------------------------------------\
Адрес электронной почты          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
страхователя (уполномоченного    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
представителя) (при наличии)     \--------------------------------------------/

 

Отметка должностного лица территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации

 

Документы (сведения) принял:
___________________________________________________  _____________ ____________
  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)     (подпись)      (дата)
работника территориального органа Фонда социального
         страхования Российской Федерации)