Приложение N 1

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

службой по надзору за техническим состоянием

самоходных машин и других видов техники

Красноярского края государственной услуги

по проведению технического осмотра

самоходных машин и других видов техники

     В  Службу  по  надзору  за техническим состоянием самоходных машин и

других видов техники Красноярского края

от ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца)

Тел.:

ОГРИП:

ИНН:

Адрес: __________________________________________________________________

               (адрес места проживания физического лица)

                              Заявление

  на технический осмотр группы самоходных машин и других видов техники

       (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

     Прошу  провести  технических  осмотр  (ТО) группы самоходных машин и

других  видов техники (далее - машины), в количестве _____ ед., по списку

согласно приложению к настоящему заявлению.

Квитанция об уплате госпошлины N

от "

"

20

г.

Сумма _____________________________________________ рублей.

	Информация о проведении ТО машины
	Заполняется заявителем:
	ТО группы машин прошу провести по адресу:
	Дата проведения осмотра "__" __________ 20___ г. Время проведения осмотра ____________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление Службой по

надзору  за  техническим  состоянием  самоходных  машин  и  других  видов

техники  Красноярского  края  следующих  действий  с  моими персональными

данными    (персональными    данными   недееспособного  лица  -  субъекта

персональных    данных   (в  случае,  если  заявитель  является  законным

представителем):  обработка  (включая  сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передача третьим лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  в  том  числе  в

автоматизированном режиме.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.    Контактная   информация  субъекта  персональных  данных  для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                          (почтовый адрес)

(телефон)		(адрес электронной почты)

Подпись

                             (расшифровка подписи)

Дата

ТО машины доверяется провести:

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  сведения о доверенности,

контактный телефон)

_________________________________________________________________________

ТО машины провел:
	(подпись)		(фамилия, инициалы инспектора)

По результатам ТО машины получено:

		свидетельство о прохождении технического осмотра:
		в количестве:		шт.

акт технического осмотра: в количестве

шт.

	(подпись)		(фамилия, инициалы заявителя/представителя заявителя)

Отметка о принятии заявления

Дата:

"

"

20

г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора:

Подпись:

Приложение

к заявлению на технический осмотр

самоходных машин и других видов техники

от_____________________

            Список машин, представляемых заявителем на технический осмотр

N п/п	Наименование и марка машины	Год выпуска	Государственный регистрационный знак (код, серия, номер)(1)	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Номер двигателя	Паспорт машины	Документ о прохождении ТО (наименование, серия, номер)(2)

(подпись)		(фамилия, инициалы заявителя/представителя заявителя)

(подпись)		(фамилия, инициалы инспектора)

     (1)    Заполняется   в  случае,  если  техника,  предоставляемая  на

технический осмотр, зарегистрирована в органах гостехнадзора

     (2)  Заполняется  инспектором по результатам проведения технического

осмотра