Приложение N 2

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

службой по надзору за техническим состоянием

самоходных машин и других видов техники

Красноярского края государственной услуги

по проведению технического осмотра

самоходных машин и других видов техники

     В  Службу  по  надзору  за техническим состоянием самоходных машин и

других видов техники Красноярского края

от ______________________________________________________________________

     (полное    наименование    юридического    лица  либо  обособленного

подразделения юридического лица)

Тел.:

ОГРИП:

ИНН:

индекс:__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     адрес  юридического  лица  в  пределах места нахождения юридического

лица, либо адрес местонахождения его обособленного подразделения

                               Заявление

   на технический осмотр группы самоходных машин и других видов техники

                       (для юридического лица)

     Прошу  провести  технических  осмотр  (ТО) группы самоходных машин и

других  видов техники (далее - машины), в количестве _____ ед., по списку

согласно приложению, к настоящему заявлению.

Платежное поручение об уплате госпошлины N

от "

"

20

г.

Сумма _____________________________________________ рублей.

	Информация о проведении ТО машины
	Заполняется заявителем:
	ТО группы машин прошу провести по адресу:
	Дата проведения осмотра "___"_____________ 20___ г. Время проведения осмотра

ТО машины доверяется провести:

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность,  наименование

документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

(контактный телефон)		(подпись)		(фамилия, инициалы руководителя организации)		(дата, месяц, год)

М.П.

ТО машины провел:
	(подпись)		(фамилия, инициалы инспектора)

По результатам ТО машины получено:

		свидетельство о прохождении технического осмотра:
		в количестве:		шт.

акт технического осмотра: в количестве

шт.

	(подпись)		(фамилия, инициалы представителя заявителя)

Отметка о принятии заявления

Дата:

"

"

20

г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора:

Подпись:

Приложение

к заявлению на технический осмотр

самоходных машин и других видов техники

от_____________________

            Список машин, представляемых заявителем на технический осмотр

N п/п	Наименование и марка машины	Год выпуска	Государственный регистрационный знак (код, серия, номер)(1)	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Номер двигателя	Паспорт машины (серия, номер)(2)	Документ о прохождении ТО (наименование, серия, номер)(3)

(подпись)		(фамилия, инициалы представителя заявителя)
(подпись)		(фамилия, инициалы инспектора)

______________________________________

     (1)    Заполняется   в  случае,  если  техника,  предоставляемая  на

технический осмотр, зарегистрирована в органах гостехнадзора

     (2)   Заполняется  в  случае  прохождения  технического  осмотра  до

государственной регистрации

     (3)  Заполняется  инспектором по результатам проведения технического

осмотра