Приложение N 2

Приложение N 2
к указу Губернатора
Сахалинской области
от 19 апреля 2021 г. N 23

"Форма
к Положению о грантах Губернатора
Сахалинской области в сфере культуры и
искусства, утвержденному указом
Губернатора Сахалинской области
от 03 июня 2014 г. N 22

Заявка
на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций с целью получения гранта на реализацию проектов в сфере культуры и искусства Сахалинской области

1. Организация-заявитель

Полное наименование организации
Сокращенное наименование организации
ИНН/КПП
ОГРН
Дата регистрации организации
Основные виды деятельности организации
Адрес (местонахождение) организации
Фактическое местонахождение организации
Ф.И.О. руководителя организации
Ф.И.О. главного бухгалтера
Контактный телефон организации
Контактный телефон руководителя
Адрес электронной почты
Целевые группы, опыт работы с которыми имеет организация
Адрес сайта организации
Группы в социальных сетях
Организационно-правовая форма
Банковские реквизиты организации (номер расчетного счета, наименование банка, БИК, номер корреспондентского счета)
Количество волонтеров
Имеющиеся в распоряжении организации материально-технические ресурсы, помещения, мастерские и т.д.
Оборудование
Публикация в СМИ
Опыт работы руководителя проекта в сфере культуры
Опыт реализации проектов в сфере культуры
Координатор проекта (ФИО, контактный телефон)

2. О проекте

Грантовое направление, которому соответствует планируемая деятельность конкурсного проекта
Название конкурсного проекта
Описание конкурсного проекта
Цели конкурсного проекта
Задачи конкурсного проекта
Место реализации конкурсного проекта
Дата начала реализации конкурсного проекта
Дата окончания реализации конкурсного проекта
Обоснование актуальности и социальной значимости конкурсного проекта
Целевые группы конкурсного проекта
Количественные результаты: 1. количество человек, принявших участие в мероприятиях конкурсного проекта; 2. количество человек, которым оказаны услуги в сфере культуры, музейного, библиотечного дела, театрального и т.д. в рамках конкурсного проекта; 3. количество проведенных мероприятий в рамках конкурсного проекта; 4. количество муниципальных образований, охватываемых конкурсным проектом
Качественные результаты
Возможность дальнейшего развития конкурсного проекта

3. Календарный план конкурсного проекта

Виды работ и мероприятий в основных этапах реализации проекта	Срок выполнения
	Дата начала	Дата завершения
Подготовительный этап: 1. Этап реализации проекта: 1.
Этап фактического проведения мероприятий: 1.
Заключительный этап реализации проекта: 1.

Получатель гранта ежемесячно до пятого числа месяца, следующего за отчетным месяцем, представляет в министерство отчет о достижении результатов предоставления гранта, а также отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является грант, по формам, определенным типовыми формами соглашений, установленными министерством финансов Сахалинской области.

4. Смета расходов на реализацию конкурсного проекта

Наименование статьи	Подробный расчет затрат	Запрашивая сумма (руб.)

     Настоящим    подтверждаем,   что   в    отношении   организации

___________________________________________________________________,

                    (наименование организации)

     (далее - Организация-заявитель):

- не введен процесс ликвидации, реорганизации, за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица;

- не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

- в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере организации;

- организация не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

- организация не является получателем средств областного бюджета Сахалинской области на основании иных нормативных правовых актов.

у Организации-заявителя отсутствуют:

- неисполненные обязательства по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- просроченная задолженность по возврату в бюджет Сахалинской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Сахалинской областью;

- деятельность осуществляется на территории Сахалинской области.

Направление заявки не влечет за собой нарушения прав третьих лиц, нарушения какого-либо судебного решения, нарушения положений законодательства Российской Федерации или учредительных документов организации.

Вся информация, копии и оригиналы документов, представленные Организацией-заявителем, являются верными, полными и точными, и не скрыты обстоятельства, которые могли бы, в случае их выяснения, негативно повлиять на решение конкурсной комиссии.

С порядком предоставления гранта Губернатора Сахалинской области в сфере культуры и искусства ознакомлен и согласен.

Полное наименование организации:

Руководитель _______________  ______________________________________

               (подпись)                 (Ф.И.О.)

"___" ______________ 20___ г.

          М.П.

Перечень документов, прилагаемых к заявке:

N пп.	Наименование документа	Количество страниц