Приложение N 2. Заявление об обследовании земельного участка

Приложение N 2
к Порядку обследования земельных участков
затопляемых паводковыми и (или) грунтовыми
водами, в целях повторного предоставления
земельного участка в связи с затопление (подтоплением)
ранее предоставленного многодетной семье на основании
Закона Тюменской области от 05.10.2011 N 64

В Комиссию по обследованию земельных участков, затопляемых паводковыми и (или) грунтовыми водами, в целях повторного предоставления земельного участка в связи с затоплением (подтоплением) ранее предоставленного многодетной семье на территории Голышмановского городского округа
Сведения о заявителе:
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность				Серия и номер		Дата выдачи
	Кем выдан
2.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность				Серия и номер		Дата выдачи
	Кем выдан
3.	Почтовый адрес
	Телефон для связи
	Адрес электронной почты
Иные сведения
4.	Прошу обследовать земельный участок и подготовить акт обследования земельного участка, устанавливающий факт затопления (подтопления) земельного участка, в целях повторного предоставления земельного участка в связи с затоплением (подтоплением) ранее предоставленного на основании Закона Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей" многодетной семье в составе:
	Родители (одинокая (-ий) мать/отец)			Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы)			Фамилия, имя, отчество (при наличии)			Дата рождения
	Кадастровый номер земельного участка:
5.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
6.	Правильность сообщенных сведений подтверждаем (-ю). Предупреждены об ответственности за представление недостоверных сведений и документов, подтверждаем отсутствие заведомо ложных и не соответствующих действительности сведений, неточностей и противоречий в содержании представляемых документов. Даем согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных наших детей, проверку представленных сведений и получение необходимых документов в отношении членов нашей семьи.
7.	К заявлению прилагаются: 1. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 2. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 3. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 4. _______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.
8.	Подпись						Дата
	______________________/ (Подпись)		______________________________ (Инициалы, фамилия)
	______________________/ (Подпись)		______________________________ (Инициалы, фамилия)				"__" _______ года