Приложение N 3. Акт обследования земельного участка

Приложение N 3
к Порядку обследования земельных участков
затопляемых паводковыми и (или) грунтовыми
водами, в целях повторного предоставления
земельного участка в связи с затопление (подтоплением)
ранее предоставленного многодетной семье на основании
Закона Тюменской области от 05.10.2011 N 64

                              Акт N _____

                   обследования земельного участка

"__" ________ 20__                        года __________________________

                                                  (место составления)

     Комиссией    по    обследованию    земельных  участков,  затопляемых

паводковыми  и (или) грунтовыми водами, в целях повторного предоставления

земельного участка в связи с затоплением (подтоплением) в составе:

Председатель: __________________________________________________________.

Члены_комиссии: _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Секретарь: _____________________________________________________________.

с участием _____________________________________________________________,

в присутствии ___________________________________________________________

на основании заявления __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителей)

     (вх.  N  ____  от  _________)  о  проведении обследования земельного

участка  и  подготовке  акта  обследования  земельного  участка проведено

обследование земельного участка: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (кадастровый номер, площадь, виды разрешенного использования, адрес

                 и иное описание земельного участка)

В результате обследования земельного участка и прилегающей

территории установлено: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заключение _____________________________________________________________.

Приложение:

- фототаблица.

Подписание:

Председатель комиссии: ____________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Секретарь комиссии:    ____________________________________

                                 (подпись, Ф.И.О.)

Члены комиссии:     __________________________________________

                                 (подпись, Ф.И.О.)

                    __________________________________________

                                 (подпись, Ф.И.О.)

                    __________________________________________

                                 (подпись, Ф.И.О.)

                             ФОТОТАБЛИЦА

         (приложение к акту обследования земельного участка

                   от "__" _______ 20___ года N __)

                  _________________________________

                         (Ф.И.О. гражданина)

         ______________________________________________________

     (адрес земельного участка либо описание адресного ориентира)

__________________           ________________           _________________

   (должность)                   (подпись)                   (Ф.И.О.)