Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Губернатора
Астраханской области
от 15.04.2021 N 28

                              Наградной лист

                для представления к награждению наградами

                           Астраханской области

    __________________________________________________________________

               (наименование награды Астраханской области)

 1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ____________________

 2. Должность, место работы _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

    (точное наименование организации, органа местного самоуправления,

                   государственного органа и должности)

 3. Пол _________________

 4. Дата рождения ____________________________

                      (число, месяц, год)

 5. Место рождения ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

 6. Образование _________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 (наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность,

          год окончания, специальность (направление подготовки)

 7. Ученая степень, ученое звание _______________________________________

 8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

 ________________________________________________________________________

 9. Какими ведомственными наградами награжден(а) и даты награждений

 ________________________________________________________________________

 10.  Какими  наградами  Астраханской   области       награжден(а) и даты

 награждений ____________________________________________________________

 11. Домашний адрес _____________________________________________________

 12. Общий стаж работы __________________________________________________

 Стаж работы в отрасли __________________________________________________

 Стаж работы в данном коллективе_________________________________________

 13. Трудовая   деятельность   (включая   обучение   в   профессиональных

 образовательных  организациях  и  образовательных  организациях  высшего

 образования, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

 Сведения в пунктах 1-13 соответствуют данным общегражданского  паспорта,

 трудовой книжки и (или) информации о трудовой  деятельности  и  трудовом

 стаже,  формируемой  в  соответствии  с   законодательством   Российской

 Федерации,  а  также  данным  документов  об  образовании  и   (или)   о

 квалификации, военного билета.

 М.П.

 (при наличии)

 ________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

 14. Характеристика представляемого к награждению с указанием  конкретных

 заслуг перед Астраханской областью _____________________________________

 ________________________________________________________________________

 Кандидатура ____________________________________ рекомендована собранием

                           (фамилия, инициалы)

 коллектива или его советом _____________________________________________

        (наименование организации, органа местного самоуправления,

        государственного органа, дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации, органа местного самоуправления, государственного органа		Председатель собрания коллектива или его совета
(подпись)		(подпись)
(фамилия и инициалы)		(фамилия и инициалы)

      М.П.

(при наличии)

"_____" ________________________ г.

                              СОГЛАСОВАНО:

Руководитель исполнительного органа государственной власти Астраханской области
(фамилия и инициалы)		(подпись)

      М.П.

(при наличии)

"_____" ________________________ г.

                               СОГЛАСОВАНО:

             (при представлении к награждению орденом

             "За заслуги перед Астраханской областью")

Вице-губернатор - председатель Правительства Астраханской области
(фамилия и инициалы)		(подпись)

      М.П.

(при наличии)

"_____" ________________________ г.