Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 21 апреля 2021 года N 122

"Приложение
к Положению о порядке реализации
отдельных мероприятий Ведомственной
целевой программы
"Реализация мер социальной
поддержки семей, имеющих детей"
Подпрограммы "Социальная поддержка семей и
детей" Государственной программы "Социальная
поддержка населения Чукотского автономного
округа"

В ______________ филиал ГБУ "ЧОКЦСОН"

от гражданина __________________________

______________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего по адресу: ________________

_______________________________________

_______________________________________

Контактный телефон: ____________________

Заявление

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

прошу предоставить социальную поддержку в виде:

1. _______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

(указать виды социальной поддержки)

в рамках Ведомственной целевой программы "Реализация мер социальной поддержки семей, имеющих детей" Подпрограммы "Социальная поддержка семей и детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа".

Документ, удостоверяющий личность заявителя: ___________________ серия ___________

вид документа

N __________ выдан ____________________________________________________________

Дата рождения, место рождения ___________________________________________________

СНИЛС________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

Смена фамилии, имени, отчества (при наличии)) заявителя и членов его семьи (нужное отметить):

да, ___________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака)

нет

Сведения о представителе заявителя: ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

_______________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

_______________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

_______________________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи *	Дата рождения члена семьи	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность, (вид, серия, номер, орган, выдавший документ, дата выдачи)	Место жительства
1.
2.
3.
4.
5.

______________________________

^*_{в составе семьи указывается и сам заявитель}

______________________________

Денежные средства прошу перечислить ______________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается счёт, открытый в кредитной организации, или почтовый адрес заявителя)

Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации: ________________

__________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

_______________________ N_____________ выдан _______________________

___________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:_________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Государственном бюджетном учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - ГБУ "ЧОКЦСОН"), филиале ГБУ "ЧОКЦСОН", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ_____________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/ недееспособного лица___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с указанным в заявлении видом социальной поддержки согласно разделу 3 Положения о порядке реализации отдельных мероприятий Ведомственной целевой программы "Реализация мер социальной поддержки семей, имеющих детей" Подпрограммы "Социальная поддержка семей и детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа", утверждённого Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 29 января 2014 года N 37.

Согласие даётся мной для цели назначения и выплаты следующих видов социальной поддержки:

1. _____________________________________________________________

2.______________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

(наименование видов социальной поддержки)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных ГБУ "ЧОКЦСОН", филиал ГБУ "ЧОКЦСОН" вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на ГБУ "ЧОКЦСОН", филиал ГБУ "ЧОКЦСОН" функций, полномочий и обязанностей.

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Положением о порядке реализации отдельных мероприятий Ведомственной целевой программы "Реализация мер социальной поддержки семей, имеющих детей" Подпрограммы "Социальная поддержка семей и детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа", утверждённым Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 29 января 2014 года N 37, Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам ГБУ "ЧОКЦСОН", филиала ГБУ "ЧОКЦСОН" в связи с назначением и выплатой следующих видов социальной поддержки:

1. ______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

(наименование видов социальной поддержки)

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам ГБУ "ЧОКЦСОН", филиала ГБУ "ЧОКЦСОН".

(дата)		(подпись)

Расписка

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) _____________________________________:

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

1. _____________________________________________________________________;

2. ____________________________________________________________________;

3. ____________________________________________________________________;

4. ____________________________________________________________________;

5. ____________________________________________________________________;

6. ____________________________________________________________________;

7. ____________________________________________________________________;

8. ____________________________________________________________________.

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ______________________________

Общее количество листов _________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ___________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

	(подпись специалиста)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста)".