Приложение 2

Приложение 2
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 21 апреля 2021 года N 122

"Приложение
к Положению о порядке назначения и
выплаты пособия на ребенка

Начальнику филиала "ГБУ "ЧОКЦСОН"

от______________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя, доверенного лица)

проживающего по адресу: __________________

________________________________________

Контактный телефон: _____________________

Заявление

	о назначении пособия на ребенка
	о возобновлении пособия на ребенка

(выбрать нужное)

Прошу назначить (возобновить) мне _______________________________________,

(фамилия, имя, отчество лица, претендующего на получение пособия на ребенка (детей))

_____________ ___________________________

(дата рождения) СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность____________________, серия___________N _______

(вид документа)

выдан_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

зарегистрирован по месту жительства по адресу: ____________________________________

_______________________________________________________________________________

фактически проживаю по адресу:_________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Смена фамилии, имени, отчества (при наличии)) заявителя и членов его семьи (нужное отметить):

да, ___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака)

нет

Сведения о представителе заявителя:

______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

____________________

(дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность_____________________, серия____________N _____

(вид документа)

выдан_________________________________________________________________________,

(дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

зарегистрирован по месту жительства по адресу: ____________________________________

контактный телефон ___________________________________________________________

пособие на моего ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество детей	Дата рождения	Данные свидетельства о рождении (серия, номер, орган выдавший документ, дата выдачи)	СНИЛС	Место жительства
1.
2.
3.
4.
5.

Заявляю, что за период с _________________ по ____________________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи *	Дата рождения члена семьи	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность, (серия, номер, орган, выдавший документ, дата выдачи)	Место жительства
1.
2.
3.
4.
5.

______________________________

^*_{в составе семьи указывается и сам заявитель}

______________________________

составила:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Источник получения дохода
1.
2.
3.
4.
5.

Итого: ___________ рублей _________ копеек

(Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки)

Я, ______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

подтверждаю, что я нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию _________________________________

(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

Назначенное пособие прошу перечислять в ___________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер ОСБ, номер подразделения)

на счет по вкладу N _____________________________________________________________

(номер лицевого счета получателя)

или через почтовое отделение ____________________________________________________

К сведению получателей государственного пособия:

В соответствии со статьей 18 Федерального закона от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", получатели государственных пособий обязаны своевременно извещать органы, назначающие государственные пособия гражданам, имеющим детей, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров государственных пособий гражданам, имеющим детей, или прекращение их выплаты. Срок, в течение которого получатель пособия на ребенка обязан сообщить об изменении дохода семьи, дающего право на получение указанного пособия, не может превышать три месяца.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", органы, осуществляющие назначение и выплату государственных пособий гражданам, имеющим детей, имеют право на выборочную проверку правильности сообщенных заявителем сведений о доходах семьи, в процессе которой указанные органы вправе запрашивать и безвозмездно получать необходимую информацию у всех органов и организаций независимо от форм собственности, владеющих такой информацией.

Ознакомлен(а):
	(дата)		(подпись заявителя)

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений
предупрежден(на)
	(дата)		(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан ________________________________

____________________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________

___________________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Государственном бюджетном учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - ГБУ "ЧОКЦСОН"), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _____________________________________________________

_____________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица

______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мной документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с раздела 3 Положения о порядке назначения и выплаты пособия на ребенка, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 8 августа 2007 года N 101.

ГАРАНТ:

Раздел 3 в названном Положении отсутствует

Согласие даётся мной для назначения и получения компенса