Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 19.04.2021 N 147а

Приложение
к Порядку
предоставления социальной
помощи на зубопротезирование
отдельным категориям граждан,
проживающим на территории
Томской области

Форма

Руководителю ОГКУ

"Центр социальной поддержки

населения ____________________________ "

_______________________________________

(Наименование учреждения)

_______________________________________

(Фамилия, инициалы)

Гр. ___________________________________ ,

(Фамилия, имя, отчество - при наличии)

Документ, удостоверяющий личность (вид документа):

_____________________________________

серия _____ N ___________ дата выдачи ___________ ,

кем выдан _______________________________________ ,

Адрес места жительства/пребывания __________________

(нужное подчеркнуть): __________________________

Номер контактного телефона: ____________________

Заявление

Прошу в соответствии с Законом Томской области от 7 июня 2013 года N 109-ОЗ "О социальной помощи на зубопротезирование отдельным категориям граждан, проживающим на территории Томской области" предоставить социальную помощь на зубопротезирование в виде единовременной денежной выплаты по категории _______ .

Сообщаю, что расходы на зубопротезирование произведены в _____________ году.

О принятом решении прошу уведомить меня посредством ____________________

(Телефон, электронная почта, почтовая связь)

__________________________________________

__________________	__________________________________________
(Подпись)	(Фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)

Выплату прошу произвести через (выбрать нужное и указать):

1) оператора почтовой связи _______________________________________

(Наименование организации)

2) кредитную организацию ___________________________________________

на счет _________________________________________________

3) иным способом ________________________________________________

(Наименование организации, реквизиты)

Предоставленные мною документы и копии документов, в том числе документы, подтверждающие произведенные расходы на зубопротезирование, в количестве ____ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество

Достоверность сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

___________________	____________________________________	_________________
(Подпись)	(Фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)	(Дата)

Регистрационный номер заявления ____________________________________

Дата ___________________ 20 ____ г.

Специалист, принявший заявление	_____________	____________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

----------------------------- линия отреза -----------------------------

Расписка-уведомление

Расписка-уведомление о приеме документов на ________________________ листах принята.

Регистрационный номер заявления: _____________________________

Специалист, принявший заявление	_____________	____________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)