Приложение N 2. Заявка на организацию закупок товаров, работ, услуг

Приложение N 2 к Положению
о порядке взаимодействия
при осуществлении закупок
для муниципальных нужд
городского округа Егорьевск

                                ЗАЯВКА

                на организацию закупок товаров, работ, услуг

    _________________________________________________________________

                       (наименование предмета заказа)

Наименование и адрес заказчика (с указанием конт. тел. и элек. почты)
Реквизиты заказчика, с указанием основного, залогового счета для перечисления обеспечения заявки и контракта	Юридический и фактический адрес: __________ Место нахождения, адрес: _____________ ИНН ____ КПП ___ Банковские реквизиты: для Контракта Наименование банка: БИК ___________ р/с _____________ к/с ________________ л/сч _______________ телефон (факс):____________ e-mail: _____________ для Обеспечения исполнения Контракта /гарантийных обязательств Наименование банка: БИК ___________ р/с _____________ к/с ________________ л/сч _______________ телефон (факс):____________ e-mail: _____________
Ф.И.О., тел. должностного лица заказчика, ответственного за взаимодействие с уполномоченным учреждением на осуществление функций по размещению заказа	ФИО (полностью) должность Тел: элек. почта
Информация о контрактной службе и контрактном управляющем, ответственный за заключение контракта. (с указанием конт. тел. и элек. почты)	ФИО (полностью) должность Тел: элек. почта
Объект закупки (с указанием количества поставляемого товара, объема выполняемых работ, оказываемых услуг)
Функциональные характеристики (потребительские свойства) или качественные характеристики товара, качество работ, услуг
Место, поставок товара, выполнения работ, оказания услуг	Место поставка товара, выполнения работ, оказания услуг:_________ Срок поставки товара, выполнения работ, оказания услуг: _________(с даты заключения контракта по ____202__г. или с____ по____202__г. Форма поставки товара, выполнения работ, оказания услуг: ______(По заявке или разово, или периодически раз в месяц, раз в квартал) выбрать нужный вариант
Условия и сроки (периоды) поставок товара, выполнения работ, оказания услуг
Форма, сроки, порядок оплаты товаров, работ, услуг	не более 30 (тридцати) дней с даты подписания Заказчиком Акта приема-передачи товара (для НЕ СМП) не более чем в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней с даты подписания Заказчиком Акта приема-передачи товара (для СМП) ВЫБРАТЬ ОДИН ИЗ ВАРИАНТОВ.
Наличие утвержденной проектно-сметной документации (где требуется)	Да /нет
Заключение ГАУМО "Мособлгосэкспертиза" (где требуется)	Да/нет
Требования к гарантии качества товара, работы, услуги, а также требования к гарантийному сроку и (или) объему предоставления гарантий их качества, к гарантийному обслуживанию товара, а также к размеру обеспечения гарантийных обязательств (не более 10%) НМЦК).	Гарантия качества: ____ Гарантия производителя: ______ Гарантийное обслуживание:_____ Обеспечение гарантийных обязательств: Установлено / не установлено ___% (проставить процент до 10% от НМЦК)
Используемый способ определения поставщика (подрядчика, исполнителя)	Электронный аукцион; Запрос котировок в электронной форме; открытый конкурс (выбрать нужный вариант)
Источник финансирования (бюджетные средства (с указанием бюджета), целевые бюджетные фонды, внебюджетные средства) (с указанием суммы по каждому источнику финансирования)	Источник финансирования: Средства из Федерального бюджета ___ руб. Средства бюджета Московской области_____руб. Средства бюджета городского округа Егорьевск ________руб. Внебюджетные средства ___________руб. (прописать нужный)
Субсидии, субвенции с указанием суммы с предоставлением копии соглашения об их предоставлении	Предоставляются /не предоставляются Соглашение N ____ от ____20__г с указанием проекта. Например нацпроект.
Необходимость согласования закупки с ЦИОГВ Московской области (с указанием уполномоченного на согласование органа)	Согласовывать/ не согласовывать С __________ (указать орган)
Код бюджетной классификации Тип средств	КБК_______ Тип средств_______
Лимиты финансирования по данному объекту закупки (рублей). Подтверждение лимитов финансирования.	Лимиты финансирования _________ руб.
Наименование программы, подпрограммы и мероприятия в рамках которых размещается заказ с приложением копии правового акта об утверждении программы	Муниципальная программа____ Подпрограмма____ указать номер Мероприятие_____ указать подпункт ПРЕДОСТАВИТЬ КОПИЮ С ЗАЯВКОЙ
Плановые сроки проведения размещения заказа
Приложение (указываются все прилагаемые документы или прикладывается их опись)

Руководитель ________________________ Ф.И.О.

М.П.