Приложение N 4. Заявление о постановке на учет для зачисления в образовательную организацию, реализующую программу дошкольного образования

Приложение N 4
к административному регламент

                              Начальнику управления образования

                              ___________________________________________

                                  родителя (законного представителя

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             Документ, удостоверяющий личность заявителя,

                             Серия_______N___________выдан_______________

                             Телефон______________ e-mail:_______________

                                           (при наличии)

                              заявление.

     Прошу поставить на учет для        зачисления в      образовательную

организацию,       реализующую программу     дошкольного     образования,

_________________________________________________________________________

(список образовательных организаций в порядке убывания приоритетов сверху

                                 вниз)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________ моего ребенка ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Дата рождения ребенка ______________________________________________

     Свидетельство о рождении ребенка: серия________, N ________________,

дата выдачи____________

     Адрес места жительства ребенка (места пребывания, места фактического

проживания) _____________________________________________________________

     Реквизиты документа, подтверждающего        установление опеки (при

наличии) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Желаемый язык образования __________________________________________

     Потребность в создании специальных условий для организации  обучения

ребенка (при необходимости) ____________________________________________

     Желаемая направленность образовательной организации (группы) _______

_________________________________________________________________________

     Режим пребывания ребенка в образовательной организации _____________

_________________________________________________________________________

     Желаемая дата зачисления в образовательную организацию: ____________

_________________________________________________________________________

     Право на внеочередное, первоочередное и преимущественное  зачисление

ребенка в образовательную организацию (при наличии) _____________________

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) братьев и (или)  сестер    (при

наличии преимущественного права на зачисление) __________________________

_________________________________________________________________________

     Иные сведения ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В случае отсутствия          мест    в указанных мною   приоритетных

образовательных организациях предлагать другие варианты: ________________

_________________________________________________________________________

     Согласен(на) на обработку моих персональных данных и    персональных

данных моего ребенка в объеме,    указанном     в заявлении и прилагаемых

документах, с целью организации обучения и воспитания в    соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 15-ФЗ "О персональных данных".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного Федерального закона следует читать как "152-ФЗ"

     Дата подачи заявления: ______________

     Подпись заявителя: ___________________/_____________________________

                                                          (заявителя)

     Подпись ответственного лица за прием заявлений   и     документов от

граждан        _________________ (_____________________)

                                          (Ф.И.О)