Приложение N 5. Заявление о приеме ребенка в образовательную организацию

Приложение N 5
к административному регламенту

                              Начальнику управления образования

                              ___________________________________________

                                  родителя (законного представителя

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             Документ, удостоверяющий личность заявителя,

                             Серия_______N___________выдан_______________

                             Телефон______________ e-mail:_______________

                                           (при наличии)

                              заявление.

     Прошу принять моего ребенка_________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

в _______________________________________________________________________

                      (наименование образовательной организации)

     Дата рождения ребенка ______________________________________________

     Свидетельство о рождении ребенка: серия________, N ________________,

дата выдачи____________

     Адрес места жительства ребенка (места пребывания, места фактического

проживания) _____________________________________________________________

     Реквизиты документа, подтверждающего        установление опеки (при

наличии) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Желаемый язык образования __________________________________________

     Потребность в создании специальных условий для организации  обучения

ребенка (при необходимости) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Желаемая направленность образовательной группы _____________________

     Режим пребывания ребенка в образовательной организации _____________

_________________________________________________________________________

     Желаемая дата зачисления в образовательную организацию: ____________

_________________________________________________________________________

     Иные сведения ______________________________________________________

     С Уставом       образовательной           организации,    с основной

общеобразовательной     программой,      лицензией       на право ведения

образовательной деятельности и другими документами,     регламентирующими

организацию и осуществление     образовательной     деятельности, права и

обязанности воспитанников ознакомлен (на).

     Согласен(на) на обработку моих    персональных данных и персональных

данных моего ребенка в объеме,    указанном в заявлении и     прилагаемых

документах, с целью организации обучения    и воспитания в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 15-ФЗ "О персональных данных".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного Федерального закона следует читать как "152-ФЗ"

     Дата подачи заявления: ______________

     Подпись заявителя: ___________________/_____________________________

                                                          (заявителя)

     Подпись ответственного лица за прием заявлений   и     документов от

граждан        _________________ (_____________________)

                                          (Ф.И.О)