Приложение N 3. Представление к награждению граждан

Приложение N 3
к Положению

                             Представление

                          к награждению граждан

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________ Отчество ______________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа государственной власти, органа местного

                      самоуправления, организации)

3. Пол _____________________________

4. Дата рождения __________________________

                    (число, месяц, год)

5. Государственные награды, иные награды, знаки отличия, формы поощрения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Характеристика   с   указанием   конкретных   заслуг представляемого к

награждению.

Руководитель _____________________ ______________________________________

                  (подпись)                  (инициалы, фамилия)

М.П.