Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Порядку формирования резерва
управленческих кадров
городского округа Тольятти

Заявление

о согласии на обработку персональных данных

г. Тольятти                                     "__" ______ 201__ г.

Я, _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

__________________ серия __________________ N ________________ выдан

             (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

                     (когда и кем выдан документ)

проживающий(ая) по адресу

____________________________________________________________________

даю  свое  согласие  на  обработку  моих   персональных   данных   и

подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по своей воле и в

своих интересах.

Согласие  дается  мною  с  целью  включения  в резерв управленческих

кадров городского  округа  Тольятти  распространяется  на  следующую

информацию:  фамилия,  имя,  отчество,  дата   и   место   рождения,

гражданство; прежние фамилия, имя, отчество,  дата,  место и причина

изменения (в случае  изменения);  владение  иностранными  языками  и

языками народов  Российской  Федерации;  образование  (когда и какие

образовательные    учреждения    закончил(а),    номера    дипломов,

направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по

диплому); послевузовское профессиональное образование  (наименование

образовательного или  научного  учреждения,  год  окончания), ученая

степень,  ученое   звание   (когда   присвоены,   номера   дипломов,

аттестатов);  выполняемая  работа  с начала трудовой деятельности (в

том   числе,   военную   службу,   работу    по    совместительству,

предпринимательскую    деятельность);   классный   чин   федеральной

государственной  гражданской  службы  и (или)   гражданской   службы

субъекта   Российской   Федерации   и  (или)  муниципальной  службы,

дипломатический ранг, воинское и (или)  специальное звание, классный

чин    правоохранительной    службы   (кем   и   когда   присвоены);

государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден

и когда); степень родства,  фамилии, имена,  отчества, даты рождения

детей, а также мужа (жены); место работы  и  должность  мужа (жены);

адрес регистрации и фактического  проживания; паспорт (серия, номер,

кем  и  когда  выдан);  наличие (отсутствие)  судимости;  сведения о

последнем месте государственной или муниципальной службы.

Настоящее   согласие   предоставляется  на  осуществление  следующих

действий  в  отношении  моих  персональных  данных  с использованием

средств автоматизации, а также без их использования, необходимых для

достижения  указанных выше  целей: сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение   (обновление,   изменение),   использование,

распространение (в том числе передача третьим лицам), обезличивание,

блокирование, уничтожение,  создание  информационных  баз,  а  также

осуществление    иных    действий,    предусмотренных    федеральным

законодательством.

Оператор,    осуществляющий   обработку   персональных   данных,   -

администрация   городского  округа  Тольятти  (445011, РФ, Самарская

область, г. Тольятти, пл. Свободы, 4).

Данное согласие действует на период формирования  и  срока  действия

утвержденного  резерва  управленческих   кадров  городского   округа

Тольятти.