Приложение 1. Заявление о выдаче разрешений на использование герба городского округа Сызрань Самарской области

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений
на использование герба
городского округа Сызрань
предприятиями, учреждениями и организациями,
не находящимися в муниципальной собственности,
а также физическими лицами",
утверждённому Постановлением Администрации
городского округа Сызрань

                                     Главе городского округа Сызрань

                                     _______________________________

Заявление
о выдаче разрешений на использование герба городского округа Сызрань Самарской области

____________________________________________________________________

    (ФИО или наименование юридического лица или индивидуального

                           предпринимателя)

обращается за выдачей разрешений на использование  герба  городского

округа Сызрань.

Сообщаем, что символика будет использована:

в коммерческих целях на ____________________________________________

                        (указать наименование выпускаемой продукции;

                           товарных знаков и знаков обслуживания,

                              ярлыки, ценники, упаковку товара)

в рекламных и представительской целях для размещения _______________

 (на рекламной и представительской продукции, не предназначенной для

     продажи (открытках, буклетах, календарях, бланках и т.д.), на

      рекламных носителях и в рекламных объявлениях, в том числе

размещаемых в электронных и печатных средствах массовой информации);

Реквизиты:

Юридический адрес: _________________________________________________

Расчетный счет: ____________________________________________________

ИНН: _______________________________________________________________

Руководитель юридического лица

или индивидуальный предприниматель М.П. ____________  ______________

                                          (подпись)      (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                       ____________  ______________

                                          (подпись)      (Ф.И.О.)

Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом   от 27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных данных" выражаю (ем)  согласие   на   обработку   своих

персональных данных, указанных выше и в  прилагаемых  к   настоящему

заявлению документах, с целью принятия на учет  для   предоставления

заявителю жилого помещения   муниципального   жилищного   фонда   по

договору социального найма.

Данное согласие действует бессрочно.

N п/п	ФИО заявителя	Подпись