Приложение N 3. Заявление о постановке на учёт нуждающихся в получении социальной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 19 ноября 2020 г. - Закон Самарской области от 6 ноября 2020 г. N 118-ГД

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Закону
Самарской области
"О предоставлении гражданским служащим
Самарской области социальных выплат
на строительство или приобретение жилого помещения"
(с изменениями от 21 ноября 2011 г., 6 ноября 2020 г.)

                             В уполномоченный  орган государственной

                             власти         Самарской       области,

                             обеспечивающий           предоставление

                             социальных выплат гражданским служащим,

                             замещающим   должности  государственной

                             гражданской службы  Самарской области в

                             органах исполнительной власти Самарской

                             области,   государственных      органах

                             Самарской области; Самарской Губернской

                             Думе, (нужное подчеркнуть)

                             от ____________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             _______________________________________

                             _______________________________________,

                                   (должность и место работы)

                             паспорт: серия ____________ N _________

                             выдан _________________________________,

                             домашний адрес: _______________________,

                             телефон _______________________________

Заявление
о постановке на учет нуждающихся в получении социальной выплаты

Прошу  поставить  меня  на  учет  нуждающихся в получении социальной

выплаты   в   рамках  Закона  Самарской  области  "О  предоставлении

гражданским   служащим   Самарской   области   социальных  выплат на

строительство   или   приобретение  жилого  помещения" со  следующим

составом семьи:

1) _________________________________________________________________;

   (фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

2) _________________________________________________________________;

   (фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

3) _________________________________________________________________;

   (фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

4) _________________________________________________________________;

   (фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

По    месту     жительства   или   пребывания    совместно  со  мной

зарегистрированы следующие лица:

1. _________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. _________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. _________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. _________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

В соответствии  с  Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" выражаю(ем) согласие   на  обработку   своих

персональных данных с правом совершения следующих действий (операций)

или  совокупности  действий (операций): сбор, запись, систематизация,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение), извлечение,

использование,  передача  (распространение,  предоставление, доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение с использованием

средств автоматизации или без использования таких средств, указанных

выше и в  прилагаемых  к  настоящему  заявлению  документах, с целью

постановки на учет нуждающихся в получении социальной выплаты.

Данное  мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

N п/п	Фамилии, имена, отчества заявителя и членов его семьи	Подпись

К заявлению приложены (указываются документы в соответствии с частью

1 статьи 3 Закона  Самарской  области "О  предоставлении гражданским

служащим   Самарской  области социальных выплат на строительство или

приобретение жилого помещения"):

1) _________________________________________________________________;

2) _________________________________________________________________;

3) _________________________________________________________________;

4) _________________________________________________________________;

5) _________________________________________________________________;

6) _________________________________________________________________;

7) _________________________________________________________________;

8) _________________________________________________________________;

9) _________________________________________________________________;

10) ________________________________________________________________;

11) ________________________________________________________________;

12) ________________________________________________________________;

13) ________________________________________________________________;

Подпись заявителя:

_______________________________________ _____________ ______________

       (фамилия, имя, отчество)           (подпись)       (дата)

Подписи совершеннолетних членов семьи заявителя (если имеются):

_______________________________________ _____________ ______________

       (фамилия, имя, отчество)           (подпись)       (дата)

_______________________________________ _____________ ______________

       (фамилия, имя, отчество)           (подпись)       (дата)

_______________________________________ _____________ ______________

       (фамилия, имя, отчество)           (подпись)       (дата)