Приложение N 2. Заявление о постановке на учет в качестве нуждающегося в получении социальной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 19 ноября 2020 г. - Закон Самарской области от 6 ноября 2020 г. N 118-ГД

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Закону
Самарской области
"О предоставлении работникам органов государственной
власти Самарской области, государственных органов
Самарской области, органов местного самоуправления
муниципальных образований в Самарской области,
государственных учреждений Самарской области
и муниципальных учреждений муниципальных образований
в Самарской области социальных выплат на строительство
или приобретение жилого помещения"
(с изменениями от 21 ноября 2011 г., 6 ноября 2020 г.)

                             В  уполномоченный    орган    местного

                             самоуправления; в уполномоченный орган

                             государственной    власти    Самарской

                             области (нужное подчеркнуть)

                             от ____________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             _______________________________________

                             _______________________________________,

                                   (должность и место работы)

                             паспорт: серия ____________ N _________

                             выдан _________________________________,

                             домашний адрес: _______________________,

                             телефон _______________________________

Заявление
о постановке на учет в качестве нуждающегося в получении социальной выплаты

Прошу   поставить   меня на учет в качестве нуждающегося в получении

социальной    выплаты  в  рамках   Закона   Самарской   области   "О

предоставлении  работникам  органов государственной власти Самарской

области, государственных органов Самарской области, органов местного

самоуправления    муниципальных    образований  в  Самарской области,

государственных    учреждений    Самарской   области и муниципальных

учреждений  муниципальных образований в Самарской области социальных

выплат на строительство или приобретение жилого помещения" в связи с

(указать    основание   в   соответствии  с частью 1 статьи 3 Закона

Самарской    области    "О   предоставлении    работникам    органов

государственной  власти  Самарской области,  государственных органов

Самарской  области, органов  местного  самоуправления  муниципальных

образований   в   Самарской    области, государственных   учреждений

Самарской   области  и  муниципальных    учреждений    муниципальных

образований  в  Самарской области социальных выплат на строительство

или приобретение жилого помещения")

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

со следующим составом семьи:

1) _________________________________________________________________;

   (фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

2) _________________________________________________________________;

   (фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

3) _________________________________________________________________;

   (фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

По   месту    жительства   или   пребывания    совместно   со   мной

зарегистрированы следующие лица:

1. _________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. _________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. _________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

В соответствии  с  Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных"  выражаю(ем)   согласие  на  обработку своих

персональных данных с правом совершения следующих действий (операций)

или  совокупности  действий (операций): сбор, запись, систематизация,

накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование, передача  (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение с использованием

средств автоматизации или без использования таких средств, указанных

выше  и  в прилагаемых  к  настоящему  заявлению документах, с целью

постановки на учет нуждающихся в получении социальной выплаты.

Данное мною  согласие на обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

N п/п	Фамилии, имена, отчества заявителя и членов его семьи	Подпись

К заявлению приложены (указываются документы в соответствии с частью

1 статьи 4 Закона   Самарской   области "О предоставлении работникам

органов  государственной  власти  Самарской области, государственных

органов    Самарской    области, органов   местного   самоуправления

муниципальных   образований  в  Самарской   области, государственных

учреждений     Самарской     области  и  муниципальных    учреждений

муниципальных   образований в Самарской области социальных выплат на

строительство или приобретение жилого помещения"):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись заявителя:

_______________________________________ _____________ ______________

       (фамилия, имя, отчество)           (подпись)       (дата)

Подписи совершеннолетних членов семьи заявителя (если имеются):

_______________________________________ _____________ ______________

       (фамилия, имя, отчество)           (подпись)       (дата)

_______________________________________ _____________ ______________

       (фамилия, имя, отчество)           (подпись)       (дата)

_______________________________________ _____________ ______________

       (фамилия, имя, отчество)           (подпись)       (дата)

Документы принял

"________" _________________ г. ____________________________________

                                (подпись лица, принявшего документы)