Приложение. Акт осмотра самоходных машин и других видов техники/аттракционов

Приложение
к Порядку оформления результатов
плановых (рейдовых) осмотров, обследований
при осуществлении регионального государственного
надзора в области технического состояния и
эксплуатации самоходных машин и других
видов техники, аттракционов

Акт
осмотра _______________________________________________
(самоходных машин и других видов техники/аттракционов)

"__" ________ 20__ года

______________________________________________________ (место составления акта)

Осмотр начат: ____ час. ____ мин. "___" ____________ 20___ г.
Осмотр окончен: ____ час. ____ мин. "___" ____________ 20___ г.
Дата и номер приказа руководителя (заместителя руководителя) органа государственного экологического надзора:
на основании планового (рейдового) задания от "___" ____________ 20__ г.
Лица, проводившие осмотр:
При проведении осмотра присутствовали:
С использованием специальных технических средств:
(наименование, марка, модель/без использования)

Произведен осмотр следующих самоходных машин и прицепов к ним/аттракционов:
N п/п	Наименование объекта осмотра	Гос. регистр. знак	Владелец/ представитель владельца	Выявленные нарушения	Принятые меры	Примечание

Лица, проводившие осмотр:	_______________ (подпись)	_____________________ (инициалы, фамилия)
	_______________ (подпись)	_____________________ (инициалы, фамилия)