Приложение 3. Акт по результатам наблюдения за соблюдением обязательных требований в области надзора за техническим состоянием и эксплуатацией самоходных машин и других видов техники, аттракционов

Приложение 3
к Порядку организации и проведения
наблюдения за соблюдением обязательных
требований в области надзора за техническим
состоянием и эксплуатацией самоходных машин
и других видов техники, аттракционов

Департамент внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа

АКТ N _____
по результатам наблюдения за соблюдением обязательных требований в области надзора за техническим состоянием и эксплуатацией самоходных машин и других видов техники, аттракционов

"__" _______________ 20__ г.	_______________________
	(место составления)

Государственными гражданскими служащими Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица)
на основании задания от ___________________ N ______,
с участием
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) эксперта (ов),
наименование экспертной организации)
составлен настоящий акт по результатам наблюдения за соблюдением обязательных требований в области надзора за техническим состоянием и эксплуатацией самоходных машин и других видов техники, аттракционов:
1.1. Наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя, в отношении которого проведено наблюдение:

1.2. Место нахождения (адрес, местоположение) объекта:

1.3. Вид объекта:
1.4. Категория риска объекта регионального государственного надзора:
1.5. Функциональное назначение объекта на момент проведения мероприятия:
2.1. По результатам наблюдения установлено следующее:
3.1. Выводы, в том числе выявленные нарушения:
Приложение:

Лица, участвовавшие в проведении наблюдения:
___________________________	___________________	_____________________
(должность лица)	(подпись)	(фамилия, инициалы)
___________________________	___________________	_____________________
(должность лица)	(подпись)	(фамилия, инициалы)
___________________________	___________________	_____________________
(должность лица)	(подпись)	(фамилия, инициалы)