Приложение N 2. Заявление о зачислении в образовательную организацию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления услуги "Зачисление
в муниципальные образовательные
организации Кирсановского района,
реализующие программы общего образования"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                         Руководителю (директору)

                                         ________________________________

                                              наименование Организации

                                         ________________________________

                                               Ф.И.О. (при наличии)

                                         ________________________________

                                              руководителя (директора)

                                         ________________________________

                                                   Организации

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в ______ класс _____________________________________

                                        указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

               дата рождения ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

   адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или

                           поступающего

________________________________________________________________________.

    Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя(ей) (законного(ых)

представителя(ей) ребенка ______________________________________________,

адрес  места  жительства  и  (или)  адрес места пребывания родителя(ей)

(законного(ых) представителя(ей) ребенка ________________________________

________________________________________________________________________.

Адрес(а)   электронной   почты,   номер(а)  телефона(ов)  (при  наличии)

родителя(ей)      (законного(ых)      представителя(ей)   ребенка     или

поступающего ___________________________________________________________.

Реквизиты  документа,  подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения

Имею преимущественное право*: да/нет ____________________________________

                     Нужное подчеркнуть.     Если да - указать Ф.И.О.

                                          (при наличии) братьев и (или)

                                          сестер, совместно проживающих

                                      с ребенком и посещающих Организацию

Имею внеочередное или первоочередное право на зачисление в Организацию*:

да/нет.                __________________________________________________

Нужное подчеркнуть.          Если да - указать основания права приема

Потребность  в  обучении  по адаптированной образовательной  программе  в

соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии

(при наличии)**: да/нет.

            (нужное подчеркнуть)

Потребность  в  создании специальных условий  для организации обучения  и

воспитания   обучающегося   с   ограниченными   возможностями здоровья  в

соответствии  с   заключением   психолого-медико-педагогической  комиссии

(при наличии)     или   инвалида   (ребенка-инвалида)  в  соответствии  с

индивидуальной программой реабилитации **: да/нет.

                                    (нужное подчеркнуть)

На обучение  по  адаптированной  образовательной  программе   (в   случае

необходимости обучения по адаптированной образовательной программе) ***

согласен/не согласен.

(нужное подчеркнуть)

Язык  образования  (в  случае  получения образования на родном языке  из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

__________________________________________