Приложение 3. Форма наряда-допуска на производство работ повышенной опасности

Приложение 3

ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

_________________________________________________________________________

                  (наименование предприятия, организации)

                                                              Утверждено:

                                          Гл. инженер ___________________

НАРЯД-ДОПУСК
на производство работ повышенной опасности

                                             от ________________ 20___ г.

I. НАРЯД

1. Ответственному исполнителю работ _____________________________________

с бригадой в составе _______________ человек произвести следующие работы:

_________________________________________________________________________

                 (наименование работ, место проведения)

2. Необходимы для производства работ:

материалы _______________________________________________________________

инструменты _____________________________________________________________

защитные средства _______________________________________________________

3. При   подготовке  и  выполнении   работ  обеспечить   следующие   меры

безопасности ____________________________________________________________

                   (перечисляются основные мероприятия и средства

_________________________________________________________________________

                   по обеспечению безопасности труда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Особые условия _______________________________________________________

5. Начало работы в ________ ч _________ мин ___________________ 20____ г.

Окончание работы в ________ ч _________ мин ___________________ 20____ г.

Режим работы ____________________________________________________________

                            (одно-, двух-, трехсменный)

6. Ответственным руководителем работ назначается ________________________

_________________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

7. Наряд-допуск выдал ___________________________________________________

                                 (должность, Ф.И.О., подпись)

8. Наряд-допуск принял:

ответственный руководитель работ ________________________________________

                                       (должность, Ф.И.О., подпись)

9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и  порядок  производства

работ согласованы: ______________________________________________________

ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка)

_________________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О., подпись)

II. ДОПУСК

10. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем  месте  в  соответствии  с

инструкциями ____________________________________________________________

             (наименование инструкции или краткое содержание инструктажа)

провели: