Приложение

Приложение
к приказу начальника Управления
образования от 18 марта 2021 г. N 88

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление путевок в организации
отдыха детей и их оздоровления
в учебное время (за исключением
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации)"

                              СОГЛАСИЕ

обработки персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных

                        для распространения

Я, ______________________________________________________________________

   (полностью Ф.И.О. родителя или иного законного представителя ребенка)

_________________________________________________________________________

        (данные паспорта: серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

являюсь законным представителем _________________________________________

_________________________________________________________________________

             (полностью фамилия, имя ребенка, дата его рождения)

Контактный телефон ______________________________________________________

в   соответствии   со   статьей   10.1   Федерального  закона  от 27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  настоящим свободно, своей

волей  и  в  интересах  своего  ребенка даю конкретное, информированное и

сознательное    согласие    органу  местного  самоуправления  "Управление

образования  Каменск-Уральского  городского  округа",  расположенному  по

адресу:    проспект    Победы,  15а,  г. Каменск-Уральский,  Свердловская

область,  в  рамках предоставления государственной услуги "Предоставление

путевок  в организации отдыха детей и их оздоровления в учебное время (за

исключением  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения родителей,

детей,  находящихся  в  трудной  жизненной  ситуации)" на распространение

(передачу в ____________________________________________________________)

                          (наименование организации)

следующих персональных данных моих и моего ребенка:

     1. Моего ребенка (далее - ребенок):

     1) Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства (пребывания);

     4) ________________________________________________________________.

     2. Мои:

     1) Фамилия, имя, отчество (при наличии);

     2) контактный телефон.

     Настоящее  согласие  действует  со дня его подписания и до окончания

пребывания  ребенка  в  оздоровительной  организации,  в которую получена

путевка,  либо  до  дня  отзыва  согласия  путем  личного  обращения  или

направления  письменного  обращения  (в  том  числе  в форме электронного

документа,   подписанного  простой  электронной  подписью  или  усиленной

квалифицированной электронной подписью).

     Подтверждаю,    что    проинформирован(-а)    о  возможности  отзыва

настоящего согласия.

"__" _______________ 20__ г.      _______________________________________

                                  (Ф.И.О. подпись лица, давшего согласие)