Приложение N 2. Заявление о переоформлении квалификационного аттестата

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по выдаче
квалификационных аттестатов должностным лицам
лицензиата, соискателя лицензии на осуществление
предпринимательской деятельности по управлению
многоквартирными домами, сдавшим квалификационный экзамен

Заявление о переоформлении квалификационного аттестата

     Прошу переоформить квалификационный аттестат от "___" _________ 20__

N _________,   выданный   Лицензионной   комиссией   Пензенской   области

по  лицензированию  деятельности  по  управлению  многоквартирными домами

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия ______________________________ Имя ______________________________

          (лица, сдавшего экзамен)

Отчество ______________________________ Дата рождения ___________________

            (в случае, если имеется)

Место рождения __________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Паспорт серия ________ N _____, кем выдан _______________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи _______________________ код подразделения ___________________

Адрес регистрации:

Область _____________________________ район _____________________________

город _____________________________ улица _______________________________

N дома ______________ корпус _________________ квартира _________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                                (ФИО)

в  соответствии  со  статьей 9 Федераль