Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата квалификационного аттестата

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по выдаче
квалификационных аттестатов должностным лицам
лицензиата, соискателя лицензии на осуществление
предпринимательской деятельности по управлению
многоквартирными домами, сдавшим квалификационный экзамен

Заявление о выдаче дубликата квалификационного аттестата

Прошу выдать дубликат квалификационного аттестата от "___" _________ 20__

N ___________________, выданный Лицензионной комиссией Пензенской области

по  лицензированию  деятельности  по  управлению  многоквартирными домами

в связи с _______________________________________________________________

Фамилия ______________________________ Имя ______________________________

          (лица, сдавшего экзамен)

Отчество ____________________________ Дата рождения _____________________

           (в случае, если имеется)

Место рождения __________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Паспорт серия ________ N ________, кем выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи ____________________________ код подразделения ______________

Адрес регистрации:

Область _____________________________ район _____________________________

город _____________________ улица _____________________ N дома __________

Корпус ____________________________ квартира ____________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                                 (ФИО)

В  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"  даю  согласие  на  автоматизированную,  а  также

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных,  а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3

Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

а  также на обработку, передачу и использование моих персональных  данных

в  целях  проверки  соответствия  лицензионным требованиям, установленным

пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Приложение:

1. ранее выданный квалификационный аттестат от "___" _______ 20__ N ____;

"_____" ____________ 20___   _________ _____________________

          (дата)             (подпись) (расшифровка подписи)