Приложение N 1. Заявление о выдаче квалификационного аттестата

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по выдаче
квалификационных аттестатов должностным лицам
лицензиата, соискателя лицензии на осуществление
предпринимательской деятельности по управлению
многоквартирными домами, сдавшим квалификационный экзамен

Заявление о выдаче квалификационного аттестата

     Прошу выдать квалификационный аттестат по  итогам  успешно  сданного

квалификационного экзамена.

Фамилия ______________________________ Имя ______________________________

           (лица, сдавшего экзамен)

Отчество ______________________________ Дата рождения ___________________

            (в случае, если имеется)

Место рождения __________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Паспорт серия ________ N ________, кем выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи ________________________ код подразделения __________________

Адрес регистрации:

Область _____________________________ район _____________________________

город ______________________________ улица ______________________________

N дома ________________ корпус ________________ квартира ________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                                 (ФИО)

в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие  на  автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных,  а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных",

а  также  на обработку, передачу и использование моих персональных данных

в  целях  проверки  соответствия  лицензионным требованиям, установленным

пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Приложение:   уведомление   Лицензионной   комиссии   Пензенской  области

по  лицензированию  деятельности  по  управлению  многоквартирными домами

о результатах сдачи квалификационного экзамена от "___" ____________ 20__

"_____" ____________ 20___   _________ _____________________

          (дата)             (подпись) (расшифровка подписи)