Приложение N 4. Заявление о постановке ребенка на учет для зачисления в образовательную организацию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Постановка
на учет и направление детей в образовательные
учреждения Кирсановского района, реализующие
образовательные программы дошкольного образования"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

     Прошу поставить моего ребенка на учет для зачисления в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                наименование  образовательных организаций

     Сведения о ребенке:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ______________________________________

Адрес места жительства (место пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

да/нет (нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания

_________________________________________________________________________

     указывается только если не совпадает с адресом места жительства

     Сведения о заявителе:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 наименование и реквизиты документа,  удостоверяющего личность заявителя

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

     Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Номер телефона (при наличии) ____________________________________________

     В качестве языка образования,  родного языка из числа языков народов

Российской  Федерации  (в  том  числе  русского  языка как родного языка)

выбираю _________________________________________________________________

     Потребность  в  обучении  ребенка  по адаптированным образовательным

программам дошкольного образования: да/нет

                             (нужное подчеркнуть).

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной  программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет

                             (нужное подчеркнуть).

     Желаемая дата приема на обучение ___________________________________

     Имеется право преимущественного приема в Организацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Да/нет,  если  Да  -  указать  фамилию,  имя, отчество (при наличии)

братьев и (или) сестер, совместно  проживающих  с  ребенком  и посещающих

Организацию

     Имеется  право  на  специальные  меры поддержки (гарантии) отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости):

_________________________________________________________________________

     Да/нет

     Направленность группы

_________________________________________________________________________

     общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая, оздоровительная

в соответствии с

_________________________________________________________________________

       при выборе группы оздоровительной  направленности - указать

    наименование и реквизиты  документа, подтверждающего  потребность

           в обучении в группе  оздоровительной направленности

     Режим пребывания в группе

_________________________________________________________________________

                 полный день, кратковременное пребывание

     Приложение:

1. ______________________________________________________________________

        указать наименование документов,  прилагаемых к заявлению

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___" ___________ 20 ___ г. _____________ _______________________________

       дата                     время          (подпись  заявителя)