Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки помещения в многоквартирном
доме", утвержденному Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 21.04.2021 г. N 963

                                         В Межведомственную комиссию

                                 при Администрации городского округа

                                 Сызрань по переводу жилых помещений

                             в нежилые помещения и нежилых помещений

                                     в жилые помещения, согласованию

                               переустройства и (или) перепланировки

                                   помещений в многоквартирном доме,

                               признанию помещения жилым помещением,

                                    жилого помещения непригодным для

                         проживания, многоквартирного дома аварийным

                             и подлежащим сносу или реконструкции на

                                территории городского округа Сызрань

                                                   Самарской области

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от _________________________________________________________________

    (указывается наниматель жилого помещения, либо арендатор, либо

            собственник помещения в многоквартирном доме,

____________________________________________________________________

 либо собственники помещения в многоквартирном доме, находящегося в

      общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни

____________________________________________________________________

 один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                  порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание. Для  физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

            реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия,

            номер, кем  и  когда  выдан),  место  жительства,  номер

            телефона;  для    представителя     физического     лица

            указываются:  фамилия,   имя,  отчество   представителя,

            реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

            Для   юридических    лиц    указываются:   наименование,

            организационно-правовая  форма,  адрес места нахождения,

            номер   телефона,   фамилия,    имя,    отчество   лица,

            уполномоченного представлять интересы юридического лица,

            с указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего эти

            правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме:

            ________________________________________________________

            (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

 муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

                 квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения в многоквартирном доме: ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

                 (переустройство, перепланировку, переустройство и

                          перепланировку - нужное указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании

                               _____________________________________

                               (права собственности, договора найма,

___________________________________________________________________,

                    договора аренды - нужное указать)

согласно     прилагаемому    проекту     (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки  помещения  в  многоквартирном

доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _____ 20___ г.

по "___" _____ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________________

по ____________ часов в дни.

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить   работы  в  установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов   семьи  нанимателя

жилого       помещения     по     договору     социального     найма

от "___" _____ 20___ г. N ________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного лица, принимающего

документы. В ином случае  представляется  оформленное  в  письменном

виде согласие члена семьи, заверенное  нотариально, с  проставлением

отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

    (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                       переустраиваемое и (или)

________________________________________________ на ________ листах;

перепланируемое помещение в многоквартирном доме

    (с отметкой: подлинник или нотариально

                заверенная копия))

2) проект   (проектная    документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на _________ листах;

3) технический  паспорт  переустраиваемого и (или)  перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на ________ листах;

4) заключение  органа  по  охране  памятников архитектуры, истории и

культуры  о   допустимости   проведения   переустройства   и   (или)

перепланировки  помещения  в  многоквартирном доме (представляется в

случаях,  если  такое  помещение  или  дом, в котором оно находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры) на __ листах;

5) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи нанимателя  на  переустройство  и  (или) перепланировку жилого

помещения, на ________ листах (при необходимости);

6) иные документы: _________________________________________________

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

Способ получения результата муниципальной услуги ___________________

                                                 (лично, посредством

____________________________________________________________________

    почтового отправления, в электронной форме - нужное указать)

Подтверждаю  свое  согласие  на обработку персональных данных, в том

числе в автоматизированном режиме: сбор, систематизацию, накопление,

хранение,   уточнение,     (обновление,   изменение),   уничтожение,

использование,  распространение (в том числе передача), а также иных

действий,   совершаемых    Межведомственной    комиссией   в   целях

предоставления муниципальной услуги, осуществления прав и исполнения

обязанностей в рамках своих полномочий.

Подписи лиц, подавших заявление *:

"___" ________ 20___ г. _____________________ _____________________

        (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

"___" ________ 20___ г. _____________________ _____________________

        (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

"___" ________ 20___ г. _____________________ _____________________

        (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

"___" ________ 20___ г. _____________________ _____________________

        (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

* При    пользовании    жилым   помещением  на  основании   договора

социального найма заявление подписывается  нанимателем,  указанным в

договоре  в  качестве  стороны,  при   пользовании    помещением   в

многоквартирном доме на основании договора аренды - арендатором, при

пользовании помещением в многоквартирном доме на праве собственности

- собственником (собственниками).

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

             (следующие позиции заполняются должностным

                     лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ________ 20___ г. N ___

Расписку получил "___" ________ 20___ г.

                                       _____________________________

                                            (подпись заявителя)

_____________________________

         (должность,

_____________________________        _____________________

  Ф.И.О. должностного лица,                (подпись)

    принявшего заявление)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (без сокращений))

проживающий(ая) по адресу__________________________________________,

                           (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия ________, номер _______________, выданный ____________

__________________________________________________, ________________

                (кем выдан)                          (дата выдачи)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие___________________________________

____________________________________________, находящемуся по адресу

____________________________________________________________________

на  обработку  моих  персональных данных содержащихся в заявлении на

предоставление  муниципальной  услуги и представленных документах, а

именно  на  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с использованием средств автоматизации или

без  использования  таких  средств с персональными  данными, включая

сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,   изменение),   извлечение,   использование,   передачу

(распространение,      предоставление,     доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Цель  обработки  персональных  данных: предоставление  муниципальной

услуги  "Прием  заявлений  и  выдача   документов   о   согласовании

переустройства и (или) перепланировки  помещения  в  многоквартирном

доме".

Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

_____________ ______________________ "______" _____________ 20___ г.

   подпись            Ф.И.О.