Приложение N 2

Приложение N 2
к указу губернатора
Магаданской области
от "21" апреля 2021 г. N 81-у

"Приложение N 2
к Положению
о конкурсе "Гордость Колымы"
с участием национально-культурных
объединений

(Форма)

Заявка
кандидата (по номинациям "Большое сердце", "Семейные ценности", "Две руки, четыре лапы", "Колыма многонациональная", "Мы помним, мы гордимся")

ФИО претендента:

____________________________________________________________________

Контактные данные:

Телефон:

____________________________________________________________________

e-mail:

____________________________________________________________________

Адрес:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения:

____________________________________________________________________

Основное место работы:

____________________________________________________________________

Должность:

____________________________________________________________________

Номинация конкурса:

____________________________________________________________________

Описание поступка, заявляемого на конкурс:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата совершения поступка:

____________________________________________________________________

Продолжительность деятельности:

____________________________________________________________________

Дата составления

_____________________ Подпись _____________________".