Приложение 1. Анкета-заявление о желании баллотироваться в члены Молодежного Совета Города Томска

Приложение 1
к Положению
"О Молодежном Совете Города Томска"

Анкета-заявление
о желании баллотироваться в члены Молодежного Совета Города Томска

Фамилия

Гражданство:

Имя

Отчество

Дата рождения

.

.

г.

Адрес места жительства:

Индекс

Субъект РФ, город

Улица, проспект, переулок

Дом

Корпус

Квартира

Адрес места жительства совпадает с адресом регистрации

Адрес регистрации:

Индекс

Субъект РФ, город

Улица, проспект, переулок

Дом

Корпус

Квартира

Паспортные данные:

Серия

Номер

Дата выдачи

.

.

Кем выдан:

Контактные телефоны:

Домашний

8 (

)

Рабочий

8 (

)

E-mail

Мобильный

8 (

)

Образование (Отметьте, пожалуйста, знаком Х)

Неполное среднее

Среднее

Среднее специальное

Незаконченное высшее

Высшее

Место работы (учебы) и должность (при отсутствии - род занятий)

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Думе Города Томска (634050, г. Томск, пр. Ленина, д. 105) на обработку, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона "О персональных данных", в том числе с использованием средств автоматизации, моих персональных данных, указанных в заявлении о желании баллотироваться в состав Молодежного Совета Города Томска, любыми не запрещенными законодательством Российской Федерации способами, в целях, определенных решением Думы Города Томска от 06.04.2021 N 149 "О Молодежном Совете Города Томска". Настоящее согласие действует со дня подписания до дня его отзыва в письменной форме.

Дата

.

.

г.

Подпись

________________________