Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Азовского немецкого
национального муниципального
района Омской области
от 19.04.2021 N 240

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельного
участка и установления сервитута"

                                       Главе администрации Азовского ННМР

                                       Омской области

                                       Дизеру Дмитрию Иосифовичу

                                       от________________________________

                                          (ФИО физического лица, полное

                                          наименование юридического лица)

                                       __________________________________

                                          (место жительства (нахождения)

                                                    заявителя)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                               (реквизиты документа,

                                       удостоверяющего личность заявителя

                                                  (для гражданина)

                                       ОГРН/ИНН__________________________

                                                 (для юридического лица,

                                             за исключением случаев, если

                                          заявителем является иностранное

                                                     юридическое лицо)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (телефон, почтовый адрес и (или)

                                        адрес электронной почты для связи

                                                   с заявителем)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче разрешения на использование земель и (или) земельных

       участков, находящихся в государственной или муниципальной

         собственности без предоставления земельного участка

                      и установления сервитута

     Прошу      выдать     разрешение     на     использование     земель

_________________________________________________________________________

          государственная собственность/муниципальная собственность

площадью______кв. м, расположенных в кадастровом квартале 55:01:________,

кадастровый номер земельного участка (при наличии) 55:01:________:_______

сроком________________, категория земель:________________________________

для размещения объекта: ________________________________________________.

     Предполагаемое  местоположение  объекта:  Омская  область,  Азовский

ННМР, Согласен на выполнение условий размещения объектов:

     1)  приведение  земель или земельного участка в состояние, пригодное

для   их  использования  в  соответствии  с  разрешенным  использованием,

выполнение    необходимых  работ  по  их  рекультивации,  в  случае  если

размещение  объектов  привело  к порче либо уничтожению плодородного слоя

почвы в границах земель или земельного участка;

     2)  осуществление  сноса  или  демонтажа  объектов,  если их наличие

приводит  к невозможности использования земельного участка в соответствии

с  его  разрешенным использованием, за исключением случаев, установленных

федеральным законодательством.

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     Результат предоставления услуги выдать:

     Направить почтой по адресу, указанному в заявлении__________________

     Направить на электронную почту по адресу____________________________

     Лично в органе местного самоуправления______________________________

     На обработку предоставленных персональных данных согласен(на).

     За  достоверность  предоставленных  документов  и содержащихся в них

сведений несу ответственность.

"__"______________202__,    __________________/_________________________/