Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Азовского немецкого
национального муниципального
района Омской области
от 19.04.2021 N 244

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения об установлении
сервитута в отношении земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности,
и земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена"

                                       Главе администрации Азовского ННМР

                                       Омской области

                                       Дизеру Дмитрию Иосифовичу

                                       от________________________________

                                          (ФИО физического лица, полное

                                          наименование юридического лица)

                                       __________________________________

                                          (место жительства (нахождения)

                                                    заявителя)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                               (реквизиты документа,

                                       удостоверяющего личность заявителя

                                                  (для гражданина)

                                       ОГРН/ИНН__________________________

                                                 (для юридического лица,

                                             за исключением случаев, если

                                          заявителем является иностранное

                                                     юридическое лицо)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (телефон, почтовый адрес и (или)

                                        адрес электронной почты для связи

                                                   с заявителем)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении

      земельных участков, находящихся в муниципальной собственности,

            и земельных участков, государственная собственность

                       на которые не разграничена

     Прошу  заключить  соглашение  об  установлении сервитута в отношении

земельного         участка         с         кадастровым          номером

55:01:________________:____________________, находящегося   по    адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

цель установления сервитута

_________________________________________________________________________

                  (указать цель установления сервитута)

предполагаемый срок действия сервитута

________________________________________________________________________.

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     Результат предоставления услуги выдать:

     Направить почтой по адресу, указанному в заявлении__________________

     Направить на электронную почту по адресу____________________________

     Лично в органе местного самоуправления______________________________

     На обработку предоставленных персональных данных согласен(на).

     За  достоверность  предоставленных  документов  и содержащихся в них

сведений несу ответственность.

"__"______________202__,    __________________/_________________________/