Приложение 5. Извещение о критическом акушерском состоянии (КАС)

Приложение 5
к приказу МЗ НО
от 04.02.2021 N 315-87/21П/од

Извещение
о критическом акушерском состоянии (КАС)

Основание для внесения в регистр КАС (приложение 1, второй столбец)
Ф.И.О.
Дата рождения
СНИЛС/полис ОМС
Наименование и уровень медицинской организации, где выявлен КАС
Дата и время передачи информации в региональные центры (2 стационара III уровня)
Дата и время выезда выездной бригады для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи
Дата и время прибытия выездной бригады
Оказанная выездной бригадой медицинской помощи:				Стабилизация состояния/оставлена на месте/медицинская эвакуация/родоразрешение/гистерэктомия/интубация с продленной ИВЛ (нужное подчеркнуть/написать)
Наименование и уровень медицинской организации, в которой находится пациент
N истории родов/болезни
Дата и время госпитализации
Диагноз при поступлении
Жалобы на момент передачи информации
Состояние пациентки на момент передачи информации:				Удовлетворительное/средней степени/тяжелое
Динамика состояния:				Улучшение/стабильное/ухудшение
Перенесенные хронические заболевания (МКБ-10)
Клинические данные на момент передачи информации:				Сознание по шкале Глазго ____ баллов (психика по шкале ROSS ____ баллов)
АД	Пульс		Температура	ЧД/параметры	Сатурация (минимум - максимум за 60 мин.)		Диурез мл/ч
Лабораторные данные
Показатель	Дата/время		Результат	Показатель	Дата/время		Результат
Общий анализ крови				Биохимический анализ крови
Гемоглобин				Общий белок
Лейкоциты				Глюкоза
Тромбоциты				Билирубин
Гемолиз (+/-)				Креатинин
Общий анализ мочи				Мочевина
Белок				АСТ
Лейкоциты				АЛТ
Гиалиновые цилиндры				ЛДГ
Кетоновые тела				Лактат
Суточная протеинурия				СРБ
Коагулограмма				раО2/FiJ2
АЧТВ				pH крови
МНО				HBsAg
ПТИ				HCV
Фибриноген				ВИЧ
Д-димер				COVID-19
Исходы беременности
Роды/прерывание беременности: дата, время, срок гестации		Операции: ASA, дата, время начала и окончания		Ребенок: масса/рост/Апгар		Общая кровопотеря
Диагноз (основной, сопутствующий, осложнения) на момент извещения (МКБ-10)
Мероприятия, проводимые на данном этапе
Эфферентные методы лечения: гемодиализ/гемосорбция/плазмаферез/плазмообмен
Респираторная поддержка
Вид поддержки			Дата и время начала		Дата и время окончания
неинвазивная
инвазивная
ЭКМО
Лекарственные препараты
Лекарственный препарат			Доза		Дата/время
Вазопрессорные препараты да/нет
Инотропные препараты да/нет
Компоненты крови да/нет
На момент передачи информации в регистр КАС пациентка находится в отделении реанимации и интенсивной терапии/операционной/родовом отделении/профильном отделении/проводится медицинская эвакуация/выписана из МО/смерть
Пациентка
Не нуждается в проведении ТМК с ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России
Врачом АДКЦ подан запрос на проведение ТМК с ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России в экстренном/неотложном/плановом порядке
Проведена ТМК с ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России (дата консультации)
Дата, время заполнения
Ф.И.О. врача АДКЦ