Приложение N 2. Заявление о зачислении ребенка (поступающего) в общеобразовательное учреждение

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в общеобразовательное учреждение"

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(Должность и ФИО руководителя (наименование организации,

предоставляющей муниципальную услугу)

от ____________________________________________________

(ФИО заявителя)

Адрес регистрации _____________________________________

______________________________________________________

Заявление
о зачислении ребенка (поступающего) в общеобразовательное учреждение

Прошу принять (моего сына, мою дочь, меня - нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего)

Дата рождения ребенка или поступающего ___________________________,

Ф.И.О. (последнее - при наличии) родителей (законных представителей) ребенка

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания родителей (законных представителей) ребенка

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или поступающего

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Контактные телефоны родителей (законных представителей) ребенка или поступающего

_____________________________________________________________________

Адрес электронной почты родителей (законных представителей) ребенка или поступающего

_____________________________________________________________________,

Наличие права первоочередного приема ______ (да/нет)

Наличие права преимущественного приема _______ (да/нет)

Потребность ребенка или поступающего в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации: __________ (да/нет)

Согласие родителей (законных представителей) ребенка на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка или поступающего по адаптированной образовательной программе)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Согласие поступающего, достигшего возраста восемнадцати лет, на обучение по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения указанного поступающего по адаптированной образовательной программе)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Язык образования ____________________________________________________

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации ___________

_____________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 N 273-ФЗ Уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся

_____________________________________________________________________

(наименование школы)

ознакомлен (а).

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка (поступающего) любым не запрещающим законом способом в соответствии с Уставом учреждения. При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций.

"___" ______________20___г.		/
	подпись		расшифровка