Приложение

Приложение

к указу Губернатора Иркутской области

от 19 апреля 2021 года N 117-уг

"Приложение 1

к Положению о премиях

Губернатора Иркутской области

"Лучший педагогический работник в сфере

дополнительного образования детей"

                                  В Государственное автономное учреждение

                                  дополнительного профессионального

                                  образования Иркутской области "Институт

                                  развития образования Иркутской области"

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  педагогического работника, наименование

                                  организации, в которой он осуществляет

                                          трудовую деятельность)

                             Заявление

на участие в конкурсе на присуждение премий Губернатора Иркутской области

   "Лучший педагогический работник в сфере дополнительного образования

                      детей" в _________ году

     Прошу  принять  документы  для  участия  в  конкурсе  на присуждение

премий  Губернатора  Иркутской  области "Лучший педагогический работник в

сфере дополнительного образования детей" в _____ году (далее - конкурс).

     Даю    свое    согласие    Государственному  автономному  учреждению

дополнительного    профессионального    образования    Иркутской  области

"Институт    развития    образования   Иркутской  области",  министерству

образования    Иркутской  области  на  автоматизированную,  а  также  без

использования  средств  автоматизации обработку моих персональных данных,

а  именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных",  указанных  в документах, представленных для участия в конкурсе,

для проверки достоверности представленной мной информации.

     Даю  свое  согласие на размещение моих персональных данных, а именно

фамилии,    имени,  отчества  (при  наличии),  фотографии,  информации  о

должности    с   указанием  организации,  осуществляющей  образовательную

деятельность,  места ее нахождения, на официальном сайте Государственного

автономного   учреждения  дополнительного  профессионального  образования

"Институт  развития  образования Иркутской области" (в случае, если стану

победителем конкурса).

     Подтверждаю,  что  в течение последних трех лет, предшествующих году

проведения  конкурса, не являлся получателем премий Губернатора Иркутской

области  по  итогам  конкурсов  среди работников организаций, реализующих

основные    и   дополнительные  общеобразовательные  программы,  а  также

получателем  премии  Губернатора  Иркутской  области лицам, подготовившим

стипендиатов,  которым  назначены стипендии Губернатора Иркутской области

для  одаренных  детей  и  талантливой  молодежи  за  достижения в области

культуры и искусства.

"___"__________ 20___ года      ____________ / __________________________

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)

Приложение 2

к Положению о премиях

Губернатора Иркутской области

"Лучший педагогический работник в сфере

дополнительного образования детей"

                Анкета педагогического работника

Муниципальное образование Иркутской области
1. Фамилия
2. Имя						3. Отчество (при наличии)
4. Место работы. Полное наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, место нахождения (индекс, область, населенный пункт, улица, дом), контактный телефон
5. Пол	6. Дата рождения				7. Адрес места жительства (места пребывания) (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира), контактный телефон (рабочий и сотовый)
8. Место рождения
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
9. Образование
(полное наименование образовательной организации, год окончания)
10. Квалификационная категория, срок действия
11. Занимаемая должность
12. Стаж работы (общий)
13. Стаж работы в организации
14. Педагогический работник рекомендован для участия в конкурсе на присуждение премий Губернатора Иркутской области "Лучший педагогический работник в сфере дополнительного образования детей"
____________________________________________________________________________________ (наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность)
15. Сведения о банковском счете:
N банковского счета Адрес банка (отделения) БИК ИНН КПП Расчетный счет банка/ корреспондентский счет
16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность							_________________ / ______________________________ (подпись) (расшифровка подписи) "____"_______________ 20____ г.
17. Фамилия, имя, отчество (при наличии) педагогического работника							_________________ / ____________________________ (подпись) (расшифровка подписи) "___"________________ 20____ г.

".