Приложение N 5. Направление на МРТ и РКТ обследование

Приложение N 5
к приказу Минздрава РТ
от 20 января 2021 г. N 25

Примерная форма

____________________________________ Направляющая медицинская организация (название, адрес) Прием направления "___"_____ 20__ г. Архивный N ____________ Дата обследования "___"_____ 20__ г.

Направление N _____________ На МРТ и РКТ обследование в ___________________________ (наименование медицинской организации)

                  Заполняется направляющим учреждением.

            Заполнение всех пунктов направления обязательно!

|                                                                       |

|                           Данные о пациенте                           |

|                                                                       |

|Фамилия _______________ Имя _______________ Отчество __________________|

|СНИЛС ________ N полиса _____________ Контактный телефон ______________|

|Пол ____ Вес ______ Дата рождения ________ Адрес ______________________|

|Находится на стационарном лечении с "___"_________ 20__ г.,            |

|на амбулаторном лечении с "___"______ 20__ г.                          |

|Направительный диагноз ________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|Диагноз по МКБ-10 _____________________________________________________|

|Ведущие признаки заболевания __________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|Заключения профильных специалистов: (окулист, эндокринолог, невролог  -|

|для  заболеваний  ЦНС,  невролог,   травматолог   -   для   заболеваний|

|опорно-двигательного аппарата)                                         |

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|Результаты параклинических  и  инструментальных  методов  исследования,|

|полученные ранее в процессе диагностики _______________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|Область и цель исследования ___________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|                          * Противопоказания                           |

|Магнитно-резонансная томография (МРТ) - первые три месяца беременности,|

|наличие   кардиостимулятора   или   проводников   к       нему и других|

|имплантированных  электронных   устройств,   а   также   ферромагнитных|

|инородных тел.                                                         |

|Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) - аллергия на йод в  случае|

|необходимости контрастирования, беременность, менструальный период  при|

|исследовании малого таза, прием бария за 7-10 дней перед  исследованием|

|брюшной полости и малого таза.                                         |

\-----------------------------------------------------------------------/

Анкета пациента
При направлении на РКТ

Аллергия на содержащие йод вещества	Да				Нет
Боязнь замкнутых пространств	Да				Нет
Беременность или предположение о беременности	Да				Нет
Менструальный период в день исследования	Да				Нет
Хроническая почечная недостаточность	Да				Нет
Прием бариевого контраста в течение последних 10 дней	Да				Нет

Анкета пациента
При направлении на МРТ

Боязнь замкнутых пространств	Да				Нет
Беременность или предположение о беременности	Да				Нет
Эпилепсия, судорожные припадки	Да				Нет
Кардиостимулятор или проводники к нему	Да				Нет
Другие имплантированные электронные устройства	Да				Нет
Металлические включения в организме (пули, осколки, протезы, клапаны, спирали, стенты, внутричерепные клипсы и пр.)
	Да				Нет
Укажите локализацию и вид включения ______________________________

Я подтверждаю достоверность изложенной информации и заявляю о своем согласии на проведение МРТ или РКТ исследования (при необходимости - контрастирования или анестезии).

                   __________________________________________

                                Подпись пациента

                  Представитель пациента (при необходимости):

 ___________________    __________________________    ___________________

      Ф.И.О.                  кем приходитесь              подпись

/- Место для оттиска -\

|                     |

|                     |

|                     |  _ Лечащий врач ____________________________

\-- гербовой печати --/                       (Ф.И.О., подпись)

                           Руководитель _____________________________

                                              (Ф.И.О., подпись)