Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению

                                 АКТ

                       обследования помещения

      N ________________                    _____________________________

                                                       (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

                и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

_________________________________________________________________________

         (кем назначена, наименование федерального органа

_________________________________________________________________________

исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта   Российской

Федерации, органа местного самоуправления, дата,   номер решения о созыве

                                    комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

                                  (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

_________________________________________________________________________

для физического лица, наименование организации и занимаемая   должность -

                          для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

                       (адрес, принадлежность

_________________________________________________________________________

            помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое описание состояния жилого      помещения, инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и    прилегающей    к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о несоответствиях установленным     требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием  конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(кем     проведен    контроль (испытание),    по каким показателям, какие

_________________________________________________________________________

                      фактические значения получены)

      Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или создания   нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение межведомственной комиссии по результатам     обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_______________________ _________________________________________________

        (подпись)                               (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_______________________ _________________________________________________

        (подпись)                               (Ф.И.О.)

_______________________ _________________________________________________

        (подпись)                               (Ф.И.О.)

_______________________ _________________________________________________

        (подпись)                               (Ф.И.О.)

_______________________ _________________________________________________

        (подпись)                               (Ф.И.О.)