Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в список пострадавших граждан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Порядку формирования

Министерством строительства и архитектуры

Республики Башкортостан

списка пострадавших граждан,

которым подлежат передаче в собственность

жилые помещения в рамках реализации

масштабного инвестиционного проекта

                                                                    Форма

                           Куда _________________________________________

                           (наименование контролирующего органа, почтовый

                                   индекс и адрес контролирующего органа)

                          От кого _______________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                        почтовый индекс и адрес пострадавшего гражданина,

                                                  либо электронный адрес)

                           Заявление

         о внесении изменений в список пострадавших граждан

_________________________________________________________________________

(наименование контролирующего органа Республики Башкортостан)

     Прошу внести изменения в список пострадавших граждан в отношении:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

следующего содержания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Основания для внесения изменений в список пострадавших граждан:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон заявителя: _________________________________________________

     Электронная почта заявителя ________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)  заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Приложение: копии документов на _______ листах в 1 экземпляре.

    Результат рассмотрения моего заявления прошу мне направить: почтой на

бумажном носителе, на электронную почту (нужное подчеркнуть)

________________________________ ________________ "____"_________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество             (подпись)           (дата)

(последнее - при наличии)

пострадавшего гражданина

(представителя))

     Настоящим  во  исполнение  требований Федерального закона от 27 июля

2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие на обработку

моих  персональных  данных.  Я  уведомлен  и  понимаю, что под обработкой

персональных    данных  подразумеваются  любое  действие  (операция)  или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

________________________________ ________________ "____"_________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество             (подпись)           (дата)

(последнее - при наличии)

пострадавшего гражданина

(представителя))